Manejo analgésico en amputaciones en pequeños animales

La amputación de un miembro es una intervención quirúrgica que se recomienda en medicina veterinaria como parte del tratamiento de diferentes patologías: neoplasias, lesiones traumáticas, neuropatías periféricas, compromiso vascular (tromboembolismo), infecciones u otros. Se trata de un procedimiento doloroso en el que un control inadecuado del dolor puede retrasar la recuperación del paciente, comprometer su calidad de vida e incluso alterar su conducta. Por tanto, uno de los aspectos críticos de este procedimiento quirúrgico es garantizar una analgesia eficaz, con el fin de minimizar la aparición de complicaciones derivadas del dolor no controlado (imagen 1).

Fisiopatología del dolor asociado a la amputación

En una amputación debido a procesos neoplásicos, se debe considerar no solo el dolor derivado de la intervención quirúrgica, sino el propio de la patología (ej: osteosarcoma), por lo que debemos empezar a tratarlo de forma temprana. Engloba diversos mecanismos fisiopatológicos, incluyendo daño tisular, inflamación y lesión nerviosa, lo que puede dar lugar tanto a dolor nociceptivo agudo como a dolor neuropático persistente, que pueden coexistir en un mismo paciente (imagen 2):

• Dolor nociceptivo agudo: en el caso de los procesos tumorales, puede ser producido por la infiltración tumoral y la inflamación peritumoral¹. También es el que aparece en mayor medida debido a la manipulación quirúrgica, infecciones de la herida, úlceras por presión.
• Dolor neuropático: es una subcategoría del dolor crónico que es consecuencia de daño o disfunción del sistema nervioso². Se asocia comúnmente a cambios funcionales en los sistemas somatosensoriales central y periférico, aunque también puede ser un dolor referido desde lesiones más proximales a la amputación, como una radiculopatía, neuroma o dolor musculoesquelético. Además, en procesos neoplásicos está directamente relacionado con la infiltración de células cancerosas en nervios periféricos, plexos nerviosos, raíces nerviosas o en la médula espinal¹. Todo ello podría dar lugar a lo que en medicina humana se conoce como dolor de miembro fantasma³, un fenómeno que aún no ha podido ser descrito con certeza en medicina veterinaria, debido a las limitaciones inherentes de la comunicación con nuestros pacientes.

Manejo del dolor perioperatorio: enfoque multimodal

En conjunto, la analgesia perioperatoria en amputaciones debe entenderse como una estrategia integrada, multimodal y sostenida en el tiempo, orientada no solo al control del dolor agudo, sino también a la prevención del dolor crónico y del dolor tras la amputación. Aunque actualmente no existen recomendaciones estandarizadas para la prevención o el tratamiento del dolor posamputación, la evidencia disponible respalda la implementación de una estrategia de analgesia multimodal y preventiva³. Es importante tratar el dolor desde que se detecta, lo cual puede ocurrir desde la primera visita, antes de que se haya llevado a cabo la amputación. Los estados de dolor preexistentes pueden dar lugar a fenómenos que contribuyen al establecimiento de fenómenos de sensibilización periférica y central.

Por todo lo anterior, el manejo del dolor requiere un enfoque proactivo, que incluya los siguientes aspectos.

Control intensivo/temprano del dolor agudo

Un manejo intensivo en el perioperatorio reduce la sensibilización central y el riesgo de cronificación.

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), cuando no están contraindicados, desempeñan un papel fundamental en el manejo del componente inflamatorio. En el contexto oncológico, la inflamación no solo contribuye a la generación y mantenimiento de la nocicepción, sino que también se relaciona con la progresión tumoral, por lo que el uso de estos fármacos podría influir en la biología de determinados tumores, inhibiendo la angiogénesis⁴. Su empleo en animales de compañía resulta especialmente relevante, ya que numerosos tipos histológicos tumorales sobreexpresan la enzima ciclooxigenasa 2 (COX-2), lo que favorece la sensibilización nociceptiva mediada por prostaglandinas derivadas del tumor⁵. En perros, además, se ha observado que proporcionan una analgesia posoperatoria más predecible y eficaz en comparación con otros fármacos de uso ambulatorio, como tramadol, gabapentina o amantadina^6,7. Dentro de los AINE, destacan aquellos que tienen alta selectividad por la enzima COX-2, como cimicoxib, firocoxib, robenacoxib. Meloxicam, por su selectividad preferencial por la misma enzima, también podría ser una opción.

Opioides

Los opioides desempeñan un papel clave en el control del dolor durante el periodo perioperatorio. Estos fármacos se unen a los receptores opioides del sistema nervioso central y periférico, inhibiendo la liberación de neurotransmisores excitatorios en las fibras aferentes de la médula espinal y bloqueando la transmisión sináptica de los estímulos dolorosos, lo que permite reducir eficazmente la intensidad del dolor agudo^8,9. Durante el perioperatorio, los opioides se emplean para proporcionar analgesia y sedación como parte de la premedicación; entre ellos, la metadona una opción frecuente. También pueden administrarse mediante infusión continua, como ocurre con el fentanilo, o integrarse en técnicas locorregionales, como la administración epidural de morfina.

Ketamina

La ketamina ejerce un efecto antagonista sobre los receptores NMDA, interactúa con receptores monoaminérgicos y canales de sodio y calcio voltaje-dependientes¹⁰, de manera que contribuye a bloquear la sensibilización central. Por tanto, es especialmente útil cuando existe un componente neuropático o dolor intenso perioperatorio¹¹. Es interesante su uso tanto en el intraoperatorio como en el posoperatorio inmediato, en infusión¹² (imagen 3).

Empleo de técnicas de anestesia locorregional

Los anestésicos locales proporcionan una analgesia eficaz mediante el bloqueo de los canales de sodio dependientes de voltaje en las neuronas sensoriales, de manera que impiden la transmisión de impulsos nerviosos¹³. Además de sus efectos analgésicos, se ha descrito que algunos anestésicos locales como la lidocaína y la ropivacaína pueden inhibir el crecimiento, la invasión y la migración de células tumorales, así como inducir apoptosis, dado que estos canales también se encuentran en membranas de células neoplásicas⁷. La elección de la técnica locorregional dependerá de los nervios que haya que desensibilizar según la zona que se va a intervenir:

• Así, en las amputaciones de miembro torácico, estaría recomendada la realización del bloqueo del plexo braquial¹⁴ (imagen 4), aunque se debe tener en cuenta que no desensibiliza la zona dorsal de la escápula¹⁵.
• En las amputaciones de miembro pelviano pueden utilizarse diversas técnicas, entre las que destacan la epidural lumbosacra en perros y la sacrococcígea en gatos (imagen 5), el bloqueo combinado de los nervios femoral y ciático, o el bloqueo del plexo lumbar y sacro^16,17.

Aunque en medicina veterinaria son necesarias más investigaciones, en medicina humana el uso de técnicas locorregionales se asocia a una menor incidencia de dolor de miembro fantasma^18,19. Sin embargo, el uso y eficacia de estas técnicas ha sido ampliamente descrito en la realización de intervenciones quirúrgicas que involucran el miembro pelviano y que suponen una intensidad dolorosa elevada, como las intervenciones traumatológicas²⁰.

Una de las limitaciones de los anestésicos locales es la duración de su acción, por lo que su efecto es limitado en el tiempo y, en el mejor de los casos, se prolonga hasta las 8 horas cuando se utiliza bupivacaína²¹. Por ello, se han evaluado alternativas que permitan aumentar la duración del efecto de los anestésicos locales bien mediante adyuvantes²² o incorporando la utilización de sistemas de administración continua. Entre estas estrategias se incluyen los catéteres epidurales (imágenes 6,7,8), que posibilitan la administración repetida de anestésicos locales combinados o no con morfina en el espacio epidural, así como los catéteres fenestrados colocados en el lecho quirúrgico, que permiten la administración repetida o continua del fármaco directamente en el área intervenida (imágenes 9A, 9B y 10). Esta técnica facilita el bloqueo sostenido de la sensibilidad somática en la incisión y en los tejidos musculares circundantes, contribuyendo a prolongar la analgesia local durante varios días tras el procedimiento quirúrgico^7,23,24.

En el caso de disponer de catéter epidural, los autores suelen emplear un volumen de 0,2 mL/kg de bupivacaína al 0,125 % cada 6 horas y morfina 0,1 mg/kg cada 12 horas durante el periodo posoperatorio. Las complicaciones más frecuentes reportadas son por dificultad de colocación, obstrucción o desplazamiento del catéter²⁵. Por otro lado, la dosis recomendada para la administración de bupivacaína por catéter de infiltración es de 1-2 mg/kg cada 6-8 horas con una concentración de 0,25 %^17,26,27 (imagen 11). Aunque no se ha evaluado en amputaciones, se ha demostrado su seguridad en mastectomía en perras en el estudio de Suárez-Redondo et al. (2024)28.

En el contexto de las técnicas locorregionales, junto con los anestésicos locales, se pueden administrar adyuvantes que permiten prolongar su efecto, como dexmedetomidina^29,30, buprenorfina^30,31 o glucocorticoides, como la triamcinolona³². En los casos en los que se administran glucocorticoides, si el paciente está en tratamiento con AINE, se recomienda retirarlos, al menos, un día antes de realizar el bloqueo para minimizar el riesgo de efectos secundarios sistémicos asociados con la administración concomitante de ambos³³.

Uso temprano de moduladores del dolor neuropático

Pueden incorporarse cuando se sospecha que se va a producir dolor neuropático.

Ante esta situación clínica, pueden administrarse gabapentinoides o antidepresivos tricíclicos, dentro de un plan individualizado³⁴. En medicina humana, gabapentina y pregabalina constituyen la primera línea para el dolor neuropático³⁵. Los gabapentinoides pueden modular el dolor al interactuar con los canales de calcio y suprimir la liberación de glutamato y sustancia P en el asta dorsal de la médula espinal³⁶. La evidencia actual sobre el uso de gabapentina como analgésico en perros es limitada^37,38,39, aunque su uso es frecuente en la práctica clínica. Un estudio evaluó su uso como analgésico para el dolor agudo perioperatorio tras amputación del miembro pelviano, sin encontrar un efecto beneficioso claro en perros que recibieron AINE e infusión de fentanilo³⁹. Por otro lado, la pregabalina es estructuralmente similar a la gabapentina, pero presenta una mayor biodisponibilidad oral y una vida media más prolongada⁴⁰. Hay que tener en cuenta que ambos fármacos pueden producir ataxia y sedación.

En cuanto a los antidepresivos tricíclicos, sus efectos en el manejo del dolor neuropático son distintos de sus efectos antidepresivos. Producen analgesia mediante inhibición de la recaptación de serotonina y noradrenalina, antagonismo de los canales de sodio dependientes de voltaje y el antagonismo de los receptores NMDA. En este grupo se incluye la amitriptilina⁴⁰.

Antes de la prescripción de los gabapentinoides y los antidepresivos tricíclicos, es importante tener en cuenta que para algunos de ellos no existe un formato específico aprobado para su uso veterinario. Por ello, su prescripción excepcional debe realizarse con especial cuidado, respetando estrictamente la cascada de prescripción establecida por la legislación vigente (tabla 1).

Prevención del dolor crónico y del dolor de miembro fantasma

Se ha descrito que aproximadamente un tercio de los perros desarrollan dolor crónico o persistente de tipo neuropático tras una amputación⁷. Entre los factores de riesgo identificados se incluyen la presencia de dolor previo a la cirugía y el tiempo transcurrido entre el diagnóstico y la intervención, los cuales se asocian con una mayor frecuencia y gravedad de los episodios dolorosos posoperatorios⁴³.

Aunque la prevalencia específica del dolor de miembro fantasma en perros aún no se ha establecido, la evidencia clínica sugiere que un control analgésico adecuado y una recuperación posoperatoria más rápida pueden disminuir la incidencia del dolor persistente^19,44. En este sentido, la identificación temprana de pacientes en riesgo y la implementación de protocolos multimodales constituyen estrategias fundamentales para minimizar la incidencia de dolor neuropático posamputación y sus posibles manifestaciones a largo plazo.

Evaluación del dolor en pacientes amputados y su seguimiento

El seguimiento del dolor en pacientes amputados es fundamental tanto en el periodo preoperatorio como en el posoperatorio, ya que permite una detección precoz y un ajuste individualizado de la analgesia. Para la detección del dolor agudo, se recomienda el uso de escalas validadas, como la forma corta de la escala de Glasgow de dolor en perros (Glasgow Composite Measure Pain Scale-Short Form) y la escala facial de dolor felina en gatos (Feline Grimace Scale), que facilitan una evaluación objetiva y sistemática. La frecuencia de las evaluaciones debe adaptarse a la invasividad del procedimiento y al protocolo analgésico empleado.

En relación con la detección del dolor neuropático, aunque existen escalas validadas para la evaluación del dolor crónico, actualmente no se dispone de herramientas específicas para valorar el dolor persistente postamputación⁴⁵. Sin embargo, estos autores desarrollaron una escala preliminar de 10 puntos basada en comportamientos fácilmente observables por los tutores, que mostró una alta especificidad para el dolor tras la amputación. Tras su validación externa, esta herramienta podría mejorar el reconocimiento de este síndrome y facilitar futuros ensayos clínicos. No obstante, de cara a realizar un seguimiento clínico de los pacientes, podrían emplearse herramientas utilizadas en dolor crónico asociado a otras patologías (como osteoartrosis o cáncer), centradas en la evaluación por parte del tutor de cambios en el comportamiento, estado de ánimo y funcionalidad. Estas incluyen cuestionarios de calidad de vida (QoL) y de calidad de vida relacionada con la salud (HRQoL)⁴⁶.

En el caso de los perros, algunas opciones de libre acceso son las siguientes:

• Breve cuestionario del dolor canino (Canine Brief Pain Inventory) traducido y validado a español por Olcoz et al. (2023)47. Utilizado para evaluar mejoras en las puntuaciones de dolor en perros con osteoartritis (OA) y en perros con osteosarcoma. https://docta.ucm.es/rest/api/core/bitstreams/46c08a54-b76e-47c8-89ca-188f6d62c3a4/content
• Cuestionario de calidad de vida en francés. Diseñado específicamente para el estudio de Monteiro et al. (2018)⁴⁸, para caracterización del dolor y respuesta a cuidados paliativos en perros con osteosarcoma apendicular. https://content.protocols.io/85f3ti6.pdf

En cuanto a los gatos, el cuestionario disponible más desarrollado es:

• Índice de dolor músculo-esquelético felino (Feline Musculoskeletal Pain Index o FMPI)⁴⁹. Se ha desarrollado una versión resumida del mismo, que está disponible en el material suplementario del artículo de Enomoto et al., 2020⁵⁰, el cual está indicado para la detección del dolor asociado a la enfermedad articular degenerativa en gatos.

También puede constituir un método útil emplear una escala analógica visual o numérica, mediante la que los tutores puntúen el grado de dolor que observan⁴⁶, considerando cada uno de los siguientes aspectos:

• Movilidad general (por ejemplo, facilidad y fluidez de movimiento).
• Realización de actividades (por ejemplo, jugar, cazar, saltar, usar la caja de arena).
• Alimentación e ingestión de líquidos.
• Aseo (por ejemplo, acicalamiento y rascado).
• Descanso, observación y relajación (cómo el gato puede disfrutar estas actividades).
• Actividades sociales que involucren a personas y otros animales.
• Temperamento.

Este seguimiento posoperatorio no solo permite evaluar la evolución clínica y detectar la aparición de dolor o complicaciones, sino que también es clave para valorar cómo se adapta funcionalmente el paciente tras la amputación. En este sentido, mantener una comunicación clara y constante con el tutor es fundamental para que esté informado y participe activamente en el seguimiento. Estudios que recogen, mediante cuestionarios, la percepción de los tutores sobre el dolor previo a la amputación, las conductas asociadas, las complicaciones posquirúrgicas, los tratamientos, la calidad de vida y la satisfacción del tutor, coinciden en que la mayoría de los perros y gatos mantienen una buena o excelente calidad de vida después de la cirugía^43,51,52.

Aunque algunos tutores pueden experimentar cierta reticencia inicialmente, especialmente en relación con la edad o el tamaño del animal, estos factores no se asocian con una peor recuperación⁵¹. La evidencia indica que la mayoría de los pacientes muestran una actitud positiva tras la amputación, con un adecuado retorno a su nivel de actividad y bienestar previo, proceso que incluso puede comenzar antes de la cirugía⁵³. Además, la adaptación funcional suele ser comparable entre amputaciones de extremidades torácicas y pelvianas^54,55.

Estos datos subrayan la importancia de una comunicación clara, realista y empática, así como de un seguimiento cercano que acompañe tanto al paciente como al tutor durante el proceso de adaptación. Disponer de esta información permite asesorar de forma objetiva y tranquilizadora a los tutores y, en muchos casos, puede ser decisivo para evitar que la eutanasia sea considerada como una opción, y mantener una adecuada calidad de vida en el paciente, tratando el dolor de
forma efectiva.

Bibliografía

Descargar