Cuerpos extraños digestivos: importancia de las técnicas de diagnóstico por imagen

Introducción

La ingestión de cuerpos extraños es una causa frecuente de consulta de urgencias en perros y gatos, particularmente en animales jóvenes, razas pequeñas y pacientes con comportamiento exploratorio o antecedentes de pica.

La localización más habitual varía según la especie y el tipo de material. En perros son frecuentes los cuerpos extraños esofágicos y los obstructivos intestinales, mientras que en gatos destacan los lineales y los gástricos.

La elección de la técnica de imagen depende de la sospecha clínica. La radiografía simple ofrece alta rentabilidad diagnóstica en materiales de alta opacidad como huesos, piedras o metales. La ecografía permite identificar materiales menos radiopacos, localizar el punto obstructivo y valorar el estado mural intestinal^{1, 2}.

En cualquier caso, en los cuerpos extraños gástricos e intestinales, los autores recomiendan el uso conjunto de radiografía y ecografía para aumentar la capacidad diagnóstica.

Cuerpos extraños esofágicos

Caso clínico 1

Acudió a consulta un perro de raza Yorkshire Terrier, macho entero, de 7 años, por un cuadro de vómitos persistentes de 3 días de evolución. Los tutores explicaron que 5 días antes el animal ingirió un objeto desconocido y que tenía antecedentes de ingestión de cuerpos extraños (piezas de lego).

Examen físico y pruebas complementarias

El paciente estaba apático y no había defecado en las últimas 48 horas. En la exploración física presentaba abdomen en tabla, hipertermia de 40º y leve deshidratación del 5 %. La única alteración en la analítica sanguínea fue un aumento de proteínas totales.

Diagnóstico por imagen

Se realizó un estudio radiográfico de tórax (dos proyecciones laterales y una ventrodorsal). En la región esofágica caudal, caudodorsalmente a la silueta cardiaca y cranealmente al diafragma, se visualizó una estructura de opacidad mineral, de bordes lisos, finos y definidos con una morfología lineal; las líneas convergían formando una “Y”. Rodeando la estructura se observó un aumento de opacidad tejido blando de bordes mal definidos (imagen 1).

Diagnósticos diferenciales

Los diagnósticos diferenciales incluyeron, en primer lugar, un cuerpo extraño esofágico (material óseo, aunque no se descartaba otro tipo de material). El aumento de la opacidad local podría ser causado por una esofagitis grave con acumulación de fluido o moco y/o mediastinitis por perforación esofágica.

Otros diagnósticos, aunque menos probables dada la presentación aguda, eran una neoplasia esofágica asociada o un granuloma esofágico, por ejemplo, de origen parasitario (espirocercosis).

Abordaje

Se realizó una valoración endoscópica, visualizándose un hueso profundamente enclavado en la mucosa del esófago distal. Al traccionar para su retirada, se evidenció necrosis mural y perforación esofágica, causando un neuromediastino y un neumotórax grave.

Ante la necesidad de una toracotomía de urgencia y el pronóstico reservado, los tutores optaron por la eutanasia humanitaria.

Discusión

El manejo de cuerpos extraños (CE) esofágicos en el perro representa una de las emergencias gastroenterológicas más críticas debido a la anatomía particular del órgano, que carece de capa serosa y posee una vascularización segmentaria limitada^3,4.

Los huesos son el material más descrito en la literatura, con una incidencia que oscila entre el 30 % y el 81 % de los casos³. Otros cuerpos extraños frecuentes son las recompensas para perros y los anzuelos. Existe una marcada predisposición en razas pequeñas y terriers, como el yorkshire terrier o el west highland white terrier, en los cuales los objetos tienden a alojarse con mayor frecuencia en el esófago distal o a nivel de la base cardiaca^3,5. Estas localizaciones coinciden con los puntos de estrechamiento fisiológico: la entrada torácica, la base cardiaca y el hiato diafragmático^4,6.

El diagnóstico de un cuerpo extraño esofágico mediante radiografía simple es rápido y relativamente fácil de realizar. Thompson et al. (2012) describe la identificación radiográfica de los cuerpos extraños esofágicos en aproximadamente el 90 % de los casos^5,7. Estructuras de opacidad mineral con morfología lineal o en “Y” son características de fragmentos óseos^3,8. No obstante, la radiografía posee una baja sensibilidad para detectar perforaciones esofágicas preexistentes, de manera que solo se pueden identificar signos compatibles (como neumomediastino o gas periesofágico) en una pequeña fracción de los casos confirmados por endoscopia^7,8. Ante la sospecha de pérdida de integridad mural, se recomienda realizar esofagogramas con contraste yodado no iónico de baja osmolaridad, evitando el uso de bario si se contempla una intervención endoscópica inmediata o una posible perforación⁶.

El factor tiempo es el principal determinante del pronóstico. Una evolución superior a las 48-72 horas, como en el presente caso, incrementa drásticamente el riesgo de esofagitis grave, ulceración y necrosis por presión, elevando la probabilidad de perforación durante las maniobras de extracción^7,8. Complicaciones agudas como el neumotórax, el neumomediastino o la sepsis pleural derivan en un pronóstico muy reservado^4,8.

Aunque la extracción endoscópica es el tratamiento de elección inicial con altas tasas de éxito, la cronicidad y el anclaje del objeto a la mucosa pueden obligar a recurrir a técnicas quirúrgicas de alta morbilidad, como la toracotomía^4,5.

Cuerpos extraños gástricos

Caso clínico 2

Se presentó en la consulta de urgencias un gato común europeo, macho castrado, de 2 años, FeLV/FIV negativo y con acceso al exterior, remitido por vómitos de una semana de evolución. Presentaba polifagia, aparente pérdida de peso y conducta de caza habitual.

Diagnóstico por imagen

Las radiografías abdominales (proyecciones lateral derecha y ventrodorsal) evidenciaron una marcada distensión gástrica con abundante material de opacidad mineral compatible con restos óseos; también se localizaron pequeños fragmentos minerales en intestino delgado y colon. No se observaron signos radiográficos de obstrucción gastrointestinal ni peritonitis (imagen 2).

La ecografía abdominal mostró un estómago dilatado con contenido que generaba fuertes sombras acústicas distales. El antro pilórico se encontraba libre y no se observaron signos de obstrucción. El intestino delgado presentaba peristaltismo aumentado y una pequeña cantidad de líquido libre anecoico entre asas.

Diagnóstico final

El diagnóstico fue de cuerpos extraños de origen óseo/mineral, principalmente gástricos, sin evidencia de obstrucción gastrointestinal.

Seguimiento radiográfico

Se realizó un seguimiento radiográfico seriado para evaluar la progresión del material mineral con el paciente hospitalizado.

A las 24 horas, las radiografías mostraron una dilatación leve del estómago, que contenía gas en ausencia del material mineral previo. El intestino delgado tenía el tamaño, la opacidad y la localización normales. En la mitad distal del colon descendente se observaban pequeños fragmentos de opacidad mineral, heces y gas. El contenido del estómago había continuado el tránsito y se localizaba en el colon descendente, por lo que se descartó la obstrucción (imagen 3).

Discusión

Los cuerpos extraños gástricos constituyen una indicación frecuente de estudio por imagen en perros y gatos con vómitos agudos, anorexia o sospecha de ingestión de material no digestible.

La radiografía abdominal simple continúa siendo la técnica inicial de elección por su rapidez, disponibilidad y utilidad para identificar materiales altamente radiopacos^1,2. Entre estos destacan huesos, anzuelos, agujas, piedras, monedas e imanes, entre otros. La detección de monedas o metales con contenido en zinc reviste especial relevancia clínica por el riesgo de hemólisis intravascular y anemia hemolítica, mientras que la ingestión de múltiples imanes puede provocar ulceración, necrosis por presión, perforación u obstrucción gástrica, lo que justifica una intervención precoz¹.

Además de la visualización directa del objeto, la radiografía permite identificar signos indirectos como distensión gástrica, acumulación de contenido mixto gas-líquido, retraso del vaciamiento e incluso signos de perforación y peritonitis. En casos dudosos, la persistencia del material tras 12–24 horas de ayuno puede ayudar a diferenciar contenido alimentario de un verdadero cuerpo extraño. Debe recordarse que algunos materiales, como el aluminio, son relativamente radiolúcidos y pueden ser difíciles de detectar en radiografías simples¹.

La principal limitación de la radiografía es la detección de cuerpos extraños de opacidad mixta o tejido blando, como textiles, plásticos, goma, madera o materiales orgánicos blandos. En estos casos, la obtención de proyecciones en distintas posiciones puede facilitar la delimitación del objeto mediante el contraste natural con el gas intragástrico. Si persiste la sospecha clínica, pueden emplearse estudios contrastados con pequeñas cantidades de bario o aire (neumogastrografía), que permiten evidenciar defectos de repleción y contornos intraluminales anómalos¹. En ocasiones, objetos como telas o calcetines pueden impregnarse de contraste y hacerse más evidentes tras el vaciamiento gástrico.

La ecografía abdominal presenta una sensibilidad superior para la detección de este tipo de cuerpos extraños y constituye la técnica complementaria de elección^1,2,9. Ecográficamente, suelen observarse como estructuras hiperecogénicas intraluminales con sombra acústica distal, cuya apariencia depende de la composición del material. La ecografía permite, además, evaluar el grosor y la estratificación de la pared gástrica, la motilidad, así como detectar complicaciones asociadas como edema mural, ulceración o líquido libre abdominal^1,2,9.

La tomografía computarizada (TC) queda reservada para casos complejos o de diagnóstico incierto y es especialmente útil en la detección de perforación gástrica, neumoperitoneo y afectación transmural, particularmente con cuerpos extraños punzantes^1,10.

Mediante este caso, además, se pone de manifiesto que en ausencia de obstrucción gastrointestinal y de complicaciones secundarias, y siempre bajo estricto seguimiento médico, las radiografías seriadas pueden ayudar en la monitorización del tránsito de ciertos cuerpos extraños no obstructivos.

Cuerpos extraños intestinales

Caso clínico 3: CE no lineal

Fue remitido a la consulta de urgencias un paciente canino, macho, boyero de Berna, de 5 años y 40 kg. Presentaba un cuadro de anorexia completa de 5 días de evolución, apatía y pérdida de peso progresiva y llevaba una semana de tratamiento sintomático sin respuesta.

Diagnóstico por imagen

Se realizaron radiografías abdominales (proyecciones lateral derecha y ventrodorsal) y, posteriormente, una ecografía abdominal. Se observaron dos poblaciones distintas de asas intestinales, con una marcada dilatación segmentaria de algunas asas del intestino delgado, con contenido mixto de gas y fluido. El análisis morfométrico mostró una relación entre el diámetro máximo del intestino delgado y la altura del cuerpo de la quinta vértebra lumbar (SI/L5) de aproximadamente 2,5. En el abdomen medio, se identificó una estructura redondeada de bordes definidos y opacidad de tejido blando con un patrón heterogéneo “apolillado”, con pequeñas burbujas de gas atrapadas, característico de materiales porosos que atrapan gas en su matriz (imagen 4).

En la ecografía abdominal se evidenció dilatación de las asas yeyunales oralmente a un cuerpo extraño intraluminal de aproximadamente 3 cm de diámetro, con un contorno curvo hiperecogénico y sombra acústica distal. Aboralmente a este punto, las asas se encontraban colapsadas, lo que confirmaba una obstrucción mecánica completa. La pared intestinal mantenía su grosor y estratificación normal, por lo que se estableció un pronóstico favorable.

Abordaje y evolución

Se realizó una enterotomía de urgencia, durante la cual se confirmó la presencia de un fragmento de juguete de gomaespuma en el yeyuno medio. El segmento intestinal recuperó su motilidad y coloración normal tras la intervención. El paciente tuvo una recuperación posquirúrgica excelente.

Caso clínico 4: CE lineal

Se remitió a la consulta de urgencias un podenco canario, macho castrado, de 8 años, tras haber ingerido un trapo hacía 10 días y haber expulsado una parte por vía fecal. Una semana después, dejó de comer y empezó a vomitar.

Examen físico y pruebas complementarias

En la consulta el paciente estaba alerta. Se detectó una deshidratación del 5 %.

El hemograma y el análisis bioquímico eran normales.

Diagnóstico por imagen

En las radiografías abdominales (proyecciones lateral derecha y ventrodorsal) se observó un patrón obstructivo intestinal caracterizado por dos poblaciones distintas de asas de intestino delgado (imagen 5):

• una de asas de tamaño normal y contenido homogéneo con opacidad líquido/tejido blando,
• y otra de asas dilatadas, con un diámetro hasta cuatro veces mayor al de las anteriores y un contenido mixto de gas y de un material heterogéneo de opacidad tejido blando/líquido con microburbujas atrapadas.

Al comparar el tamaño intestinal con la altura del cuerpo vertebral de la 5ª vértebra lumbar, el ratio era de 2,5. La disposición de algunas asas intestinales era de apilamiento.

El estómago estaba moderadamente distendido y había un contenido heterogéneo de gas y un material similar al descrito en el intestino delgado. En el colon descendente se observaron estructuras fecales con opacidad similar a las contenidas en intestino delgado y estómago, rodeadas de gas. El detalle abdominal era bueno y no se observaba gas libre en el espacio peritoneal.

El diagnóstico presuntivo fue una obstrucción mecánica intestinal por cuerpos extraños, posiblemente de origen textil.

En la ecografía (imagen 6 y vídeo 1) se observó un cuerpo extraño hiperecoico, con una fuerte sombra acústica distal, localizado en el estómago, y otro elongado, con las mismas características, localizado en el yeyuno. En el yeyuno había plicatura de asas intestinales alrededor del cuerpo extraño elongado y una intususcepción alrededor del mismo. No se observó líquido libre peritoneal.

Vídeo 1. Ecografía del cuerpo extraño lineal intestinal del paciente del caso 4. Se puede observar plicatura intestinal y una intususcepción alrededor del cuerpo extraño.

Diagnóstico definitivo y abordaje

El diagnóstico definitivo fue una obstrucción mecánica por cuerpo extraño lineal intestinal, con intusucepción sobre el cuerpo extraño, y cuerpo extraño gástrico.

El diagnóstico fue confirmado quirúrgicamente (gastrotomía y enterotomía).

Discusión

Evaluación radiográfica

Cuando se evalúa una radiografía por posible obstrucción intestinal, son importantes tres puntos: el diámetro de las asas intestinales y el grado de dilatación, la disposición de las asas intestinales y la apariencia radiográfica del cuerpo extraño.

Diámetro de las asas intestinales y el grado de dilatación

Es importante medir el diámetro máximo externo del asa de intestino delgado dilatada (SImax) y compararla tanto con un asa intestinal normal (SImin) como con la altura central del cuerpo vertebral de L5.

Inicialmente, Graham et al. (1998) describieron un valor límite del ratio SImax/L5 de 1,6, de manera que la obstrucción es muy improbable si no se supera dicho valor.

También se describió que la presencia de dos poblaciones diferentes de asas intestinales con una relación SImax/SImin >2 estaba asociada a una posible obstrucción.

Posteriormente, Finck et al. (2014) describieron los siguientes valores, que son los más recomendados actualmente:

• Ratio SImax/L5 ≤ 1,4 y ratio SImax/SImin ≤ 2: la obstrucción es improbable.
• Ratio SImax/L5 ≥ 2,4 y ratio SImax/SImin ≥3,4: obstrucción es muy probable y el paciente debe recibir tratamiento quirúrgico.

De todos estos datos, se puede concluir que cuanto mayor es la dilatación de una o varias asas intestinales (mayores ratios), mayor es la probabilidad de tener una obstrucción mecánica intestinal. En caso de duda, por valores intermedios a los descritos, es recomendable confirmar mediante otras técnicas diagnósticas como la ecografía. Es importante destacar que la ausencia de dilatación en presencia de un cuerpo extraño, aunque es poco probable, no descarta completamente la existencia de una obstrucción⁹.

Disposición de las asas intestinales

Es importante evaluar si se trata de una dilatación segmental o difusa y si aparecen signos de apilamiento, plicatura y/o formas anómalas del gas en las asas intestinales, como la forma de “gas en media luna”.

En la dilatación segmental, solo un pequeño segmento de asas está dilatado, mientras que existe otra población de asas normal; es frecuente en las obstrucciones mecánicas. En dilataciones difusas, la obstrucción mecánica es poco probable; son más probables otras causas de ilio funcional¹².

Las formas de apilamiento suelen indicar obstrucción por cuerpo extraño lineal, que a veces puede ser un trapo, una cuerda o un plástico largo¹³. Los cuerpos extraños lineales presentan especial importancia, particularmente en gatos, donde con frecuencia se anclan en la base de la lengua; en perros suelen localizarse en el píloro y extenderse hacia duodeno. Un hallazgo ecográfico característico es la plicatura intestinal, en la que el intestino se arruga alrededor del cuerpo extraño lineal, a modo de acordeón. Se puede observar una especie de floreta alrededor del mismo y se pierde la linealidad del intestino^2,9.

Apariencia radiográfica del cuerpo extraño

En muchas ocasiones se puede observar el cuerpo extraño, cuyo tamaño y textura puede indicar la presencia de obstrucción. La apariencia radiográfica del cuerpo extraño suele variar según su composición. Los materiales de baja densidad pueden pasar desapercibidos, a menos que presenten una sutil diferencia en su textura y opacidad en comparación con el resto del contenido gastrointestinal, como ocurre cuando presentan gas en su interior. Este patrón, descrito en los pacientes de los casos 3 y 4, es un hallazgo clave descrito para materiales capaces de retener aire en su matriz estructural, que los diferencia de otros objetos sólidos o lineales^14,15.

Combinación de técnicas

En cuanto a la utilización de diferentes técnicas de diagnóstico por imagen, la radiografía se recomienda siempre como técnica de primer uso. Es importante realizar siempre tres vistas radiográficas (laterales derecha e izquierda y ventrodorsal o dorsoventral) porque la distribución del gas y el líquido del tracto digestivo suele cambiar con el decúbito. La vista lateral izquierda suele ofrecer ventajas diagnósticas, especialmente en cuerpos extraños piloroduodenales, por el acúmulo de gas pilórico que puede ayudar a delimitar el cuerpo extraño. Además, la radiografía ofrece una visión general de todo el abdomen y la facilidad de detectar pneumoperitoneo en peritonitis sépticas por perforaciones.

La ecografía, por su parte, presenta mayor precisión que la radiografía para detectar y localizar cambios obstructivos, con menor número de resultados equívocos y mayor confianza diagnóstica^9,16. Se ha descrito un diámetro máximo intestinal de 1,5 cm (de serosa a serosa), por encima del cual se considera probable una obstrucción intestinal. Más allá de la localización, su valor principal reside en la evaluación del estado de la pared intestinal. La preservación de la estratificación y el grosor mural es un indicador crítico de viabilidad tisular². En el paciente del caso clínico 3 la integridad mural detectada ecográficamente se correlacionó con la rápida recuperación de la motilidad tras
la enterotomía.

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