Actualización en infecciones bacterianas de vías urinarias bajas

La infección bacteriana del tracto urinario (ITU) es una causa frecuente de morbilidad y una de las principales indicaciones para la prescripción de antimicrobianos en perros y, con menor frecuencia, en gatos.

La etiología de estas infecciones es multifactorial (imagen 1) y resulta de la interacción entre la virulencia del microorganismo y la presencia de alteraciones anatómicas, ambientales o de la competencia inmunitaria del paciente. Habitualmente están causadas por bacterias entéricas que ascienden desde la porción distal del tracto urogenital y alcanzan la vejiga a través de la uretra. En la especie canina, la incidencia es aproximadamente el doble en hembras esterilizadas que en machos.

Un manejo terapéutico inadecuado conlleva riesgos relevantes a distintos niveles: clínicos, como la persistencia de los signos o el desarrollo de resistencias antimicrobianas; económicos, por el incremento de visitas veterinarias y la necesidad de repetir tratamientos; legales, relacionados con la prescripción de antibióticos; y de salud pública, debido a la aparición de resistencias antimicrobianas. En este sentido, numerosos estudios en medicina humana y veterinaria evidencian el aumento de resistencias en los patógenos implicados en ITU como consecuencia del uso inadecuado de antimicrobianos.

Diagnóstico: importancia del urianálisis

Para el diagnóstico de las infecciones del tracto urinario es necesario identificar la presencia de bacterias y determinar si estas están asociadas a un proceso infeccioso. Para ello, es imprescindible la presencia de signos clínicos en el paciente, valorar si el microorganismo aislado es un uropatógeno y confirmar la existencia de inflamación urinaria mediante la detección de piuria en el sedimento. El cultivo cuantitativo aeróbico de orina constituye la prueba de referencia (gold standard), aunque el análisis del sedimento urinario puede aportar información complementaria de gran utilidad.

En los últimos años se ha puesto especial énfasis en el concepto de bacteriuria subclínica (denominada “asintomática” en medicina humana). La simple presencia de bacterias en la orina no equivale a infección. Para poder diagnosticar una ITU deben concurrir signos clínicos del tracto urinario inferior (disuria, estranguria, polaquiuria) o superior (dolor abdominal, poliuria/polidipsia, fiebre), junto con bacteriuria y evidencias de inflamación urinaria, como la piuria. En ausencia de signos clínicos y de piuria, la detección de bacterias en la orina debe interpretarse como bacteriuria subclínica.

¿Qué deseamos obtener de un urianálisis?

El estudio de la orina permite confirmar la presencia de bacterias, valorar si estas están asociadas a un proceso infeccioso y detectar factores predisponentes. Para ello, se combinan distintas pruebas, cada una con un objetivo específico.

Cultivo de orina aeróbico

Es la prueba de elección para la detección de bacteriuria y permite:

• Identificar la presencia de bacterias.
• Cuantificar el número de unidades formadoras de colonias.
• Determinar la sensibilidad antimicrobiana mediante antibiograma.

No obstante, el cultivo por sí solo no permite establecer si la bacteria está causando infección, ya que no aporta información sobre la respuesta inflamatoria del paciente.

Sedimento urinario

El análisis del sedimento aporta información fundamental para la interpretación clínica de la bacteriuria:

• Permite detectar bacterias, aunque con menor sensibilidad que el cultivo, especialmente en el caso de los cocos. En sedimentos teñidos, presenta una sensibilidad del 83 % y una especificidad del 98 %.
• No permite identificar la especie bacteriana.
• Es la prueba clave para demostrar el significado clínico de la bacteriuria, al evidenciar inflamación urinaria mediante la detección de piuria. En veterinaria, la presencia de más de 3–5 leucocitos por campo de gran aumento (100) sugiere infección.

Tira reactiva y densidad urinaria

Aportan información complementaria al permitir detectar alteraciones que pueden favorecer el desarrollo de infecciones del tracto urinario, como la orina diluida o la glucosuria.

Factores importantes en la toma de muestras para cultivo

La correcta interpretación del cultivo de orina depende en gran medida de las condiciones de obtención y manejo de la muestra.

Método de recolección

El método de obtención de la orina debe correlacionarse con el número de unidades formadoras de colonias (UFC/mL) para valorar la significación clínica del crecimiento bacteriano:

• Cistocentesis: es el método de elección, salvo que exista alguna contraindicación o la técnica resulte inviable. La cistocentesis ecoguiada permite, además, evaluar la vejiga urinaria (presencia de urolitos, masas u otras alteraciones).
• Micción espontánea: en muestras recogidas adecuadamente, refrigeradas y cultivadas el mismo día, el crecimiento de más de 100.000 UFC/mL de uropatógenos comunes (como enterobacterias o estafilococos coagulasa positivos) en cultivo puro, junto con la presencia de signos clínicos, se considera clínicamente significativo.
• Cateterización urinaria reciente: en ausencia de estudios específicos que establezcan criterios propios, se aplican los mismos puntos de corte que para las muestras obtenidas por micción espontánea.

Tiempo hasta el análisis

Idealmente, la muestra debería analizarse en los primeros 30 minutos tras su obtención. Si esto no es posible, puede refrigerarse a 4 °C y procesarse dentro de las siguientes 24 horas.

Uropatógenos comunes

Las bacterias causantes de infecciones urinarias habitualmente son aerobias, tanto grampositivas como gramnegativas:

• Perro:
• Gramnegativas: son las más comunes y se dan en más del 60 % de los casos. La más habitual es Escherichia coli (en un 50 %) y, en menor medida, Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp.
• Grampositivas: estafilococos, estreptococos, enterococos.
• Gato:
• Las bacterias gramnegativas y grampositivas son igual de frecuentes.
• E. coli (gramnegativa) aparece en un 37 %-52 % de los casos, mientras que las grampositivas Enterococcus faecalis y Staphylococcus se detectan en un 10 %-27 % y un 10 % de los casos, respectivamente.
• Enterococcus es el género más implicado en la bacteriuria subclínica.

Clasificación

En la actualidad, las cistitis bacterianas se clasifican en esporádicas (antes denominadas simples o no complicadas) y recurrentes (antes complicadas).

Cistitis bacterianas esporádicas

Se consideran cistitis bacterianas esporádicas aquellas infecciones de la vejiga que se presentan en pacientes con menos de tres episodios en los 12 meses previos.

Tradicionalmente, este grupo incluía hembras no gestantes, machos castrados sanos y animales sin alteraciones anatómicas o funcionales del tracto urinario ni comorbilidades relevantes. Sin embargo, estudios recientes indican que la presencia de ciertas comorbilidades no implica necesariamente infecciones más frecuentes o de peor respuesta terapéutica, por lo que, en ausencia de recurrencia, estos casos pueden manejarse como cistitis esporádicas.

En machos enteros, dada la rareza de la cistitis bacteriana primaria, debe descartarse siempre una prostatitis bacteriana.

Diagnóstico y uso de antimicrobianos

Idealmente, en todos los casos de cistitis bacteriana debería realizarse un urocultivo aeróbico. No obstante, en las cistitis esporádicas está justificado el uso empírico de antimicrobianos, especialmente en animales con baja exposición previa a antibióticos y cuando se esperan patógenos y patrones de sensibilidad previsibles.

En el gato, el enfoque debe ser distinto: siempre se recomienda realizar cultivo antes de iniciar tratamiento, ya que la cistitis bacteriana es poco frecuente, especialmente en animales jóvenes. En este grupo, la mayoría de los cuadros de enfermedad del tracto urinario inferior se deben a cistitis idiopática o urolitiasis, y el tratamiento empírico con antibióticos conlleva un alto riesgo de sobretratamiento.

La presencia de comorbilidades, especialmente en animales jóvenes o geriátricos, debe ser valorada (tabla 1). Si la respuesta clínica al tratamiento es adecuada, no suele estar justificada una investigación diagnóstica extensa, aunque estas condiciones pueden ayudar a explicar el origen del episodio.

Tratamiento

En el perro, es razonable iniciar tratamiento antibiótico empírico mientras se esperan los resultados del cultivo, si se ha realizado. En el gato, se recomienda esperar siempre al resultado del urocultivo antes de instaurar antimicrobianos.

Dado que los signos clínicos se deben principalmente a la inflamación vesical causada por la infección, algunos autores proponen el uso exclusivo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en cistitis esporádicas no complicadas, de forma similar a lo descrito en medicina humana. Esta estrategia se basa en la capacidad del sistema inmunitario para resolver la infección en un corto periodo de tiempo. Si tras 3–4 días persisten los signos clínicos, se añadiría tratamiento antibiótico. Cuando se utilizan antimicrobianos, la administración concomitante de AINE puede ser útil para el control sintomático.

La elección empírica del antimicrobiano depende de los patógenos y patrones de resistencia locales (tabla 2). La amoxicilina y la trimetoprim-sulfonamida son opciones de primera línea por su buena penetración en la mucosa vesical. La trimetoprim-sulfonamida presenta un mayor riesgo de efectos adversos, especialmente en tratamientos prolongados.

La nitrofurantoína, las fluoroquinolonas y las cefalosporinas de tercera generación deben reservarse para casos específicos en los que los antimicrobianos de primera línea no sean adecuados según el antibiograma.

La duración recomendada del tratamiento es de 3 a 5 días, en contraste con las recomendaciones previas de 7–10 días. Aunque la evidencia veterinaria es limitada, esta pauta cuenta con un fuerte respaldo en estudios de medicina humana.

No se recomienda la infusión intravesical mediante catéter de antimicrobianos, antiinflamatorios o biocidas debido a la falta de evidencia de eficacia y al riesgo de infecciones iatrogénicas y traumatismos vesicales.

Actualmente, no existe evidencia que respalde el uso de tratamientos adyuvantes (extractos de arándano, D-manosa, etc.) en las cistitis esporádicas.

Reevaluación

Si no se observa mejoría clínica tras 48 horas de tratamiento con un antimicrobiano adecuado, el caso debe reevaluarse para confirmar el diagnóstico y descartar complicaciones. Debemos evitar el cambio empírico
de antibiótico.

Si el cultivo revela resistencia al antimicrobiano utilizado empíricamente, se recomienda cambiarlo, salvo que exista una buena respuesta clínica. En ausencia de respuesta, no se aconseja cambiar de antimicrobiano sin investigar la causa del fracaso terapéutico, ya que es poco probable que otro antibiótico produzca un mejor resultado sin abordar el problema subyacente.

No se recomienda realizar urianálisis ni urocultivo postratamiento si los signos clínicos se han resuelto.

Cistitis bacterianas recurrentes

Extrapolando criterios de medicina humana, se definen como cistitis recurrentes aquellas que aparecen tres o más veces en los 12 meses previos o dos o más en los últimos 6 meses. Pueden clasificarse en infecciones persistentes, recaídas o reinfecciones, una distinción clave, ya que la fisiopatología y el abordaje diagnóstico pueden variar significativamente.

Las cistitis recurrentes suelen estar asociadas a factores predisponentes subyacentes (factores de riesgo y comorbilidades), por lo que identificarlos y corregirlos es fundamental para el éxito terapéutico a largo plazo. Cuando estos factores no se detectan o no pueden corregirse, la repetición de tratamientos antibióticos raramente es eficaz y aumenta el riesgo de resistencias, los efectos adversos y los costes económicos.

En un estudio de 100 perros con cistitis recurrentes, se identificaron causas subyacentes en el 71 % de los casos (tabla 3). En el 29 % restante, pese a una evaluación diagnóstica exhaustiva, no se detectó ningún factor predisponente y el control de la infección fue pobre, con intervalos libres de infección inferiores a 8 semanas en la mayoría (74 %) de los casos.

Abordaje diagnóstico y tratamiento

La investigación de patologías subyacentes puede requerir estudios de imagen (radiografía simple o con contraste, ecografía), cistoscopia u otras pruebas. Si los signos clínicos persisten a pesar de un urocultivo negativo, puede ser necesario realizar biopsias de la mucosa vesical y cultivos profundos para descartar infecciones persistentes u otras patologías. Si estos cultivos resultan positivos debemos usar antibióticos con buena penetración en tejidos (fluoroquinolonas, trimetoprim-sulfonamidas, cefalosporinas).

En todos los animales con cistitis recurrentes se deben realizar cultivos y antibiogramas, idealmente a partir de muestras obtenidas por cistocentesis, antes de iniciar tratamiento.

Debe evitarse la prescripción repetida de antimicrobianos sin una investigación adecuada de las causas subyacentes. Cada paciente requiere un plan diagnóstico individualizado.

Es fundamental asegurar que el antimicrobiano elegido alcanza concentraciones adecuadas en la vejiga. Deben revisarse el fármaco, la dosis, la pauta, el antibiograma y el cumplimiento por parte del cliente. Si estos aspectos son correctos, deben intensificarse los esfuerzos para identificar factores predisponentes.

Las guías de la ISCAID (2011) recomendaban tratamientos prolongados (hasta 4 semanas), pero las cistitis recurrentes engloban situaciones clínicas muy diversas, que incluyen tanto infecciones repetidas y relativamente no complicadas que, probablemente, responden con rapidez a los antimicrobianos, como otras con una marcada patología vesical que complica el tratamiento. En medicina humana, varios estudios apoyan pautas cortas para la cistitis bacteriana aguda y recurrente, pero no existe evidencia suficiente en perros y gatos para establecer recomendaciones firmes.

El objetivo principal del tratamiento es la curación clínica, minimizando los efectos adversos y el desarrollo de resistencias. La erradicación microbiológica es deseable, pero no siempre alcanzable ni imprescindible para un buen control clínico a corto y largo plazo.

En función de la gravedad clínica y de la capacidad del propietario para observar al animal, puede considerarse el uso de analgésicos (por ejemplo, AINE) mientras se esperan los resultados del cultivo. La terapia antimicrobiana empírica es aceptable, pero debe reevaluarse una vez disponibles los resultados microbiológicos: si las cepas bacterianas aisladas se reportan como susceptibles al fármaco antimicrobiano seleccionado, no se requiere ningún cambio en el plan de tratamiento; si una o más cepas aisladas no son susceptibles, se debe considerar la respuesta del animal. Si se documenta curación clínica, puede mantenerse el tratamiento inicial. En caso de fracaso clínico, está indicado modificar el antimicrobiano.

A continuación, se describen los tres tipos de cistitis recurrentes: infecciones refractarias, relapsos (recaídas) y reinfecciones.

Infecciones refractarias

Son infecciones recurrentes en las que siempre se aísla la misma bacteria y no se consigue esterilizar la orina, de modo que los cultivos permanecen positivos incluso durante el tratamiento antibiótico.

El problema puede residir tanto en el microorganismo como en el paciente: concentración insuficiente del antimicrobiano en el sitio de la infección, incapacidad para concentrar la orina, mala absorción gastrointestinal, metabolismo ineficiente del fármaco o perfusión tisular deficiente.

Manejo:

• Identificar el problema y tratar la causa subyacente siempre que sea posible.
• Adaptar el tratamiento según el problema detectado: uso de vía parenteral en caso de vómitos o diarrea, cambio de antimicrobiano según antibiograma, optimización de la perfusión tisular, etc.
• En pacientes con incapacidad para concentrar la orina, pueden considerarse pautas específicas, como amoxicilina-clavulánico en dosis elevadas.
• Si el problema radica en la absorción, metabolismo o excreción del fármaco, puede valorarse la terapia intravesical.
• Una vez ajustado el tratamiento, se recomienda prolongarlo entre 7 y 14 días.
• Realizar un nuevo cultivo 5–7 días tras finalizar el antibiótico puede ayudar a diferenciar entre infección refractaria, relapso o reinfección.

Relapsos (recaídas)

En las recaídas se consigue inicialmente esterilizar la orina (cultivo negativo), pero días o semanas después se vuelve a aislar la misma bacteria. En estos casos, lo que sucede es que la infección persiste en un nicho o reservorio del tracto urinario que no ha sido erradicado (próstata, vagina, parénquima renal, urolitos, el interior de células uroteliales o la pared de la vejiga).

Manejo:

• El objetivo principal es identificar y eliminar el reservorio bacteriano.
• El tratamiento clásico se prolonga de 4 a 6 semanas.
• De forma más reciente, y extrapolando datos de medicina humana, se han propuesto tratamientos de 7–14 días cuando el nicho ha sido eliminado, excepto en infecciones profundas.
• Cuando el reservorio se localiza en tejidos como la próstata, el riñón o la pared vesical, suelen ser necesarios tratamientos más prolongados.
• Deben emplearse antimicrobianos con buena penetración tisular y eficacia frente a E. coli, dada su capacidad de adhesión al urotelio.

Reinfecciones

En las reinfecciones, las bacterias aisladas son diferentes entre episodios o, si se trata de la misma especie, su presencia es considerada casual. En estos casos se consigue esterilizar tanto la orina como el tracto urinario, pero el paciente presenta una predisposición a desarrollar nuevas infecciones.

Las causas más habituales son:

• Factores anatómicos: conformación anómala de los genitales externos, retención de orina en vagina, vulva o prepucio, entre otros.
• Factores funcionales: vaciado incompleto de la vejiga o capacidad reducida de concentración urinaria.

Manejo:

• Identificar y tratar el factor predisponente es fundamental.
• Si la causa subyacente se corrige, no suelen ser necesarios tratamientos antibióticos más prolongados que los convencionales.

La evidencia científica que respalda el uso de terapias alternativas en el control de las cistitis recurrentes es limitada:

• Extractos de arándanos: dificultan la adhesión de las fimbrias P de E. coli. Existen estudios in vitro y algunos modelos en ratas que sugieren eficacia.
• D-manosa: bloquea la adhesión de las fimbrias tipo H de E. coli. Los resultados en humanos son prometedores.
• Probióticos: dirigidos a modificar el microbioma vaginal. Estrategia prometedora en personas, pero sin evidencia sólida en perros.
• Antibioterapia profiláctica (pautas pulsátiles o crónicas a dosis bajas): no recomendada.
• Interferencia bacteriana: basada en la inoculación de bacterias no patógenas que compiten con las patógenas. Algunos estudios veterinarios muestran beneficios a corto plazo.