Imágenes cedidas por los autores
Introducción
Los cuerpos extraños vegetales de carácter migratorio representan un desafío clínico frecuente en la práctica diaria.
Al poder alojarse en diversas cavidades del organismo —como la nasal, oral, torácica o vaginal— las alteraciones que provocan varían según su localización, oscilando desde cuadros leves (cojeras o abscesos cutáneos) hasta complicaciones graves (neumotórax, piotórax o abscesos retroperitoneales).1
Su detección temprana es clave para prevenir o mitigar estas consecuencias.
Cuando se localizan en la musculatura sublumbar, el mecanismo de entrada suele ser la inhalación o la vía oronasal. Desde allí, migran a través de la tráquea, los bronquios y el parénquima pulmonar hasta alcanzar el borde dorsocaudal del diafragma; tras atravesarlo, se asientan en dicha musculatura, concretamente en su inserción con el pilar diafragmático. Aunque esta es la presentación más habitual, la diversidad de los cuadros clínicos dependerá del daño tisular generado durante todo el trayecto.1,3
Anatomía sublumbar
La región sublumbar constituye un entorno anatómico propicio para la migración de cuerpos extraños.
Esta zona está delimitada por un conjunto de músculos profundos situados ventralmente a la columna lumbar (musculatura lumbar hipoaxial) y en íntima relación con el espacio retroperitoneal:4
- Músculo psoas menor: se origina en los cuerpos de las últimas vértebras torácicas y las primeras lumbares y se inserta en la línea arcuata del ilion. Se localiza ventralmente a los músculos psoas mayor y cuadrado lumbar, y dorsalmente respecto al peritoneo, la fascia transversalis y la fascia ilíaca.
- Músculo iliopsoas: está compuesto por la unión de dos masas musculares fácilmente diferenciables: el músculo psoas mayor, que se origina en las vértebras lumbares, y el músculo ilíaco, que proviene de la superficie ventral lisa del ilion (entre la línea arcuata y su borde lateral). En su porción caudal, a medida que el psoas mayor discurre a lo largo del borde craneoventral del ilion, recibe al músculo ilíaco. Finalmente, el tendón común del iliopsoas se inserta en el trocánter menor del fémur.
- Músculo cuadrado lumbar: se sitúa dorsalmente al psoas mayor. Se origina en la cara ventral de las últimas costillas y en las apófisis transversas de las vértebras lumbares, y se inserta en la cara ventral del ala del sacro y en el borde del ala del ilion.
Etiología
En pequeños animales, la causa más frecuente de la presencia de cuerpos extraños en la musculatura sublumbar es la migración de material vegetal, habitualmente espigas. Su morfología en forma de flecha facilita su avance a través de los tejidos blandos, lo que les permite progresar de manera progresiva hacia los planos musculares más profundos.6
Una vez asentado en la musculatura sublumbar, el material vegetal actúa como un foco inflamatorio persistente. Esto favorece la instauración de infecciones profundas, así como el desarrollo de abscesos retroperitoneales.6
Signos clínicos
La presentación clínica de los pacientes con cuerpos extraños en la musculatura sublumbar es inespecífica y variable, lo que suele propiciar errores diagnósticos durante las fases iniciales del proceso.5,6
Con frecuencia, estos animales son referidos inicialmente a los servicios de traumatología o neurología debido a disfunciones locomotoras como rigidez, dificultad para levantarse o rechazo para subir escaleras.6
El dolor a la palpación abdominal profunda es otro hallazgo común; sin embargo, puede pasar desapercibido durante la exploración física o confundirse con una afección de la columna vertebral.
Asimismo, es habitual observar fiebre intermitente, que puede responder al uso de antibioterapia. Otros signos pueden ser apatía o disminución del apetito.6
Debido al trayecto anatómico que realizan estos materiales vegetales, el cuadro sublumbar puede coexistir con procesos respiratorios graves, tales como neumotórax o piotórax, consecuencia directa de la perforación de los lóbulos pulmonares.1 Por consiguiente, ante un paciente con compromiso pleuropulmonar, es recomendable sospechar de un cuerpo extraño migratorio y ampliar el protocolo diagnóstico para confirmar su presencia.
Métodos diagnósticos
El diagnóstico por imagen desempeña un papel fundamental en la identificación de los cuerpos extraños localizados en la región sublumbar.
Radiografía
La radiografía simple constituye, por lo general, el primer paso en el protocolo diagnóstico. No obstante, su utilidad directa es limitada; dado que la mayoría de estos cuerpos extraños son de origen vegetal, resultan radiolúcidos y, por tanto, invisibles en las proyecciones estándar.7,16
En fases avanzadas pueden observarse signos indirectos, tales como la pérdida de definición del contorno del músculo psoas o cambios reactivos en los cuerpos vertebrales adyacentes (imagen 1).7,16
Ecografía
Es una técnica de alto valor diagnóstico ante la sospecha de afección sublumbar. Permite identificar con precisión acúmulos de líquido y áreas de miositis. Asimismo, posibilita la visualización directa del cuerpo extraño, que se presenta como una estructura lineal hiperecogénica (imagen 2).5,8,13
Tomografía computarizada
La tomografía computarizada (TC) se considera el gold standard en la evaluación de esta patología. Su principal ventaja radica en su capacidad de definir con exactitud la localización del proceso, su extensión tridimensional y su relación anatómica con las estructuras adyacentes.
Aunque el material vegetal no siempre es visible de forma directa, la TC revela signos indirectos altamente sugestivos: abscesos delimitados (imagen 3), trayectos fistulosos, presencia de gas libre en tejidos profundos o cambios inflamatorios en la musculatura hipaxial.17
Resonancia magnética
Ofrece una excelente caracterización de los tejidos blandos y es especialmente útil para el diagnóstico diferencial cuando se sospecha de procesos neoplásicos, miositis primarias o discoespondilitis con afectación neurológica (imagen 4).
Sin embargo, debido a que las técnicas previas (ecografía y TC) suelen ser suficientes para alcanzar un diagnóstico definitivo, el uso de la RM en el contexto de cuerpos extraños sublumbares se considera una herramienta complementaria y no estrictamente necesaria.5
Abordaje quirúrgico
Dado que la persistencia del material vegetal condiciona la cronificación del proceso inflamatorio y el desarrollo de abscesos profundos, el manejo médico conservador resulta insuficiente en la mayoría de los casos.
Por tanto, el abordaje quirúrgico constituye el tratamiento definitivo para los cuerpos extraños alojados en la musculatura sublumbar. La planificación debe realizarse de forma individualizada, en función de los hallazgos obtenidos en el examen físico, las pruebas de imagen y la ausencia de una respuesta sostenida al tratamiento conservador.
Se debe tener en cuenta la localización exacta del proceso, su extensión y la relación con estructuras anatómicas adyacentes. Por lo tanto, la TC resulta especialmente útil para determinar el lado del abordaje, la profundidad de la exploración y la presencia de una o más lesiones.
El abordaje más habitual se realiza mediante celiotomía media con acceso al espacio retroperitoneal lateral, lo que permite la exposición directa de la musculatura sublumbar y del músculo iliopsoas (imágenes 5 y 6).
Manejo de lesiones con abscesos asociados
Si la presencia del cuerpo extraño está asociada a la formación de un absceso en la región retroperitoneal, se debe realizar una apertura cuidadosa de la zona para evitar el derrame del contenido de este hacia la cavidad peritoneal (imagen 7).
Cabe destacar que la localización y apertura del absceso no garantiza la extracción del cuerpo extraño, que puede encontrarse fragmentado o haber migrado fuera del absceso. Por ello, se recomienda el uso de ecografía intraoperatoria para facilitar la extracción.2,15
Se recomienda tomar siempre una muestra del líquido del interior del absceso para su cultivo y antibiograma.
Una vez retirados todos los fragmentos, se procederá a una exploración minuciosa y a un lavado profuso del lecho quirúrgico con solución salina estéril.
Manejo de lesiones sin absceso evidente
Una vez localizado el cuerpo extraño, el abordaje inicial es similar al descrito cuando si se detecta la presencia de algún absceso asociado.
Sin embargo, sin absceso evidente la estrategia varía: puesto que la incisión a ciegas reduce drásticamente la tasa de éxito, en estos casos es imprescindible la localización ecoguiada en tiempo real. Se realiza una incisión profunda hasta el cuerpo extraño con una hoja de bisturí del Nº 11 siguiendo la trayectoria descrita por el transductor, para posteriormente introducir una pinza hemostática o de cocodrilo (alligator) y retirar el objeto (imagen 8).2,15,16
Técnicas de localización intraoperatoria
La utilización de marcadores que se colocan de forma ecoguiada antes de la intervención facilita la localización intraquirúrgica del material vegetal. Actualmente existen diversas alternativas, como la colocación de un dispositivo que sirve de guía en cuanto a la dirección y profundidad del cuerpo extraño (imagen 9) o la inyección de azul de metileno para teñir el trayecto fistuloso o el tejido diana.
A criterio y experiencia de los autores, la mayor tasa de éxito se obtiene mediante la extracción ecoguiada. Es importante tener en cuenta que tanto los dispositivos mecánicos como la tinción química presentan el riesgo de desplazarse debido a la manipulación quirúrgica, lo que puede llevar a errores en la localización del cuerpo extraño. Tras la inyección, el azul de metileno se puede diseminar marcando zonas circundantes donde no hay alteración, lo que puede llevar a confusión.
Manejo posoperatorio y pronóstico
El manejo posoperatorio y el pronóstico dependerán de los resultados quirúrgicos.2,6,20
Tras la intervención, se recomienda la hospitalización del paciente para optimizar el control de la sintomatología, que se basa en la administración de analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos (7 días) y antibioterapia de amplio espectro (hasta la llegada de los resultados del cultivo).6,20
El pronóstico tras la exéresis quirúrgica completa suele ser favorable, con una remisión progresiva de la rigidez y el dolor lumbar en los días o semanas posteriores.2,6,15,16 No obstante, el retraso en el diagnóstico o en la intervención favorece la instauración de lesiones más extensas, incrementa la dificultad quirúrgica y eleva el riesgo de complicaciones asociadas.
Errores frecuentes durante el diagnóstico
El diagnóstico de los cuerpos extraños localizados en la musculatura sublumbar suele verse dificultado por la inespecificidad de sus signos clínicos y su baja prevalencia. En consecuencia, es frecuente que estos pacientes reciban múltiples diagnósticos erróneos antes de identificar la etiología primaria del proceso.
Atribuir la debilidad del tercio posterior a un proceso ortopédico
Es uno de los errores más comunes cuando el cuadro no cursa con signos sistémicos marcados.
La ausencia de dolor evidente a la manipulación articular, sumada a una debilidad continuada con respuesta parcial al tratamiento o a una localización difusa del dolor, debe alertarnos sobre un posible origen extraarticular.
En estos escenarios, la palpación lumbar profunda y la valoración de la extensión forzada de la cadera (test de extensión del iliopsoas) aportan información diagnóstica clave.
Interpretar el cuadro como una discoespondilitis
La combinación de dolor lumbar, fiebre y alteraciones analíticas de perfil inflamatorio conduce con frecuencia al diagnóstico presuntivo de discoespondilitis. En ese caso, iniciar un tratamiento prolongado sin confirmación mediante pruebas de imagen avanzada puede retrasar el diagnóstico correcto.
Los abscesos sublumbares y la miositis por cuerpos extraños migratorios pueden simular esta patología tanto clínica como radiológicamente. Por tanto, es crucial establecer un diagnóstico diferencial certero mediante imagen avanzada, ya que, a diferencia de una discoespondilitis bacteriana hematógena clásica, el proceso provocado por un material vegetal requerirá inevitablemente de una resolución quirúrgica.
Descartar el proceso de manera prematura cuando las pruebas iniciales son normales
La obtención de resultados normales en las primeras pruebas complementarias puede inducir al clínico a descartar de forma prematura una afección sublumbar. Debido a la naturaleza radiolúcida de la mayoría de los cuerpos extraños vegetales, la sensibilidad de la radiografía convencional es sumamente limitada en las fases iniciales, por lo que una imagen limpia no excluye el proceso.
Excluir la posibilidad de un cuerpo extraño migratorio en el diagnóstico diferencial
En gran parte de los casos, el diagnóstico definitivo se retrasa simplemente porque no se contempla la migración de un material vegetal dentro del abanico de posibilidades diagnósticas. Se debe tener presente que la ausencia de un punto de entrada visible en la piel o la falta de antecedentes claros (como paseos por el campo) no excluyen en absoluto esta patología.
Retrasar el uso de técnicas de imagen avanzada
El retraso en la indicación de la TC suele asociarse a la cronificación del proceso y a abordajes quirúrgicos más complejos. En pacientes con sintomatología lumbar persistente o recidivante, la prescripción temprana de pruebas de imagen puede marcar la diferencia entre una cirugía sencilla o una intervención prolongada con mayor riesgo de complicaciones.
Complicaciones intraoperatorias
Aunque el pronóstico tras la extracción quirúrgica de un cuerpo extraño sublumbar suele ser favorable, estos procedimientos no están exentos de complicaciones.
La profundidad anatómica de la región, su proximidad a estructuras vasculares críticas y el carácter inflamatorio del tejido intervenido condicionan riesgos específicos que deben anticiparse2,3.
Una de las principales dificultades intraoperatorias es la identificación completa del cuerpo extraño, especialmente cuando se encuentra fragmentado o parcialmente integrado en el tejido fibroso. De hecho, la extracción incompleta constituye una de las causas más frecuentes de recidiva3,14,15,19.
En muchas ocasiones se observan diversas alteraciones retroperitoneales asociadas a la presencia de más de un cuerpo extraño; por este motivo, la realización de pruebas de imagen avanzada resulta fundamental para lograr una valoración completa de la musculatura sublumbar.
Por otro lado, la proximidad a estructuras como la aorta abdominal, la vena cava caudal, los vasos ilíacos, las arterias paravertebrales y los uréteres obliga a realizar una disección cuidadosa. En procesos inflamatorios crónicos, la anatomía puede hallarse muy distorsionada por la inflamación o la fibrosis, lo que incrementa notablemente el riesgo de hemorragia o de lesión accidental de dichas estructuras adyacentes19.
Debido a la complejidad de esta patología, existen escenarios en los que no es posible la localización intraoperatoria ni la extracción del cuerpo extraño vegetal. En nuestra experiencia, cuando esto ocurre, se opta por instaurar tratamiento médico durante varias semanas para, posteriormente, repetir las pruebas de imagen avanzada con el fin de planificar un segundo tiempo quirúrgico.
Conclusiones
Los cuerpos extraños localizados en la musculatura sublumbar representan una causa poco frecuente, pero clínicamente relevante, de dolor lumbar y debilidad del tercio posterior. Su diagnóstico suele demorarse debido a la inespecificidad de los signos clínicos, la ausencia de un punto de entrada evidente y la sensibilidad limitada de las pruebas diagnósticas convencionales.
La combinación de debilidad, dolor en el tercio posterior y fiebre de origen desconocido debe hacer sospechar de la presencia de un proceso sublumbar, especialmente cuando se observa una respuesta parcial o transitoria al tratamiento médico instaurado.
El diagnóstico por imagen desempeña un papel clave en la identificación de estos procesos; la TC es la técnica de elección para definir la localización y la extensión de la lesión, así como para planificar el abordaje quirúrgico. No obstante, el uso de la TC no excluye el empleo de otras modalidades diagnósticas. En nuestra experiencia, la ecografía resulta indispensable para la visualización del cuerpo extraño, lo que garantiza una extracción exitosa. Con todo, ninguna prueba de imagen sustituye a una correcta interpretación clínica del cuadro.
El tratamiento definitivo es quirúrgico. La extracción completa del cuerpo extraño y el drenaje adecuado del foco infeccioso son esenciales para lograr la resolución definitiva del proceso, mientras que la antibioterapia debe considerarse siempre un tratamiento complementario y nunca una alternativa a la cirugía.
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