Alejandro Ojeda Camacho
Hospital Veterinario Madrid Norte, Madrid. Simbiosis Centro de especialidades veterinarias, Getafe.
Imágenes cedidas por el autor
La dermatitis atópica canina es una enfermedad cutánea inflamatoria crónica, pruriginosa y recurrente, condicionada genéticamente y con unos signos clínicos característicos. Al igual que ocurre en medicina humana, su diagnóstico es puramente clínico y se realiza por descarte de otras dermatopatías pruriginosas. Sin embargo, no todo acaba ahí, ya que su manejo a largo plazo constituye una de las dificultades más habituales a las que se enfrenta el clínico en sus consultas diarias, debido a la elevada prevalencia de esta enfermedad.
Algo importante que debemos recordar, e intentar hacer comprender a los tutores, es que la dermatitis atópica es una patología con una etiopatogenia multifactorial, en la que existe una respuesta inmunitaria exacerbada frente a alergenos del ambiente, una alteración en la barrera cutánea que facilita la penetración de dichos alergenos, y una alteración en la diversidad del microbioma cutáneo.
Anamnesis e historia clínica
Se presenta en consulta un perro mestizo, castrado, de 4 años de edad, por enrojecimiento y prurito generalizado de dos semanas de evolución. Se vacuna anualmente y se desparasita mensualmente (sarolaner, moxidectina y pirantel). Lleva un collar de deltametrina que se cambia semestralmente. Vive en un piso sin más animales y realiza paseos por una zona de campo los fines de semana.
Con 2 años fue diagnosticado clínicamente como atopic like, y obtuvo resultados negativos tanto en pruebas serológicas como en intradermorreacción. Presenta episodios recurrentes de otitis, pododermatitis e infecciones cutáneas cada 3-4 meses. Ha recibido ciclosporina oral, pero debido a la dificultad para su administración y a la reducida disponibilidad de su tutora, lleva tiempo sin recibirla. Además, en ocasiones ha sido tratado con ciclos de glucocorticoides para controlar brotes agudos.
La tutora comenta que últimamente el animal está desesperado, llegando incluso a manifestar comportamientos agresivos dentro de casa y con otros perros. Sitúa el prurito dentro de una escala visual en 9/10 (PVAS). Esto, sumado al difícil manejo del animal, convierte la administración de medicación en un verdadero desafío.
Examen físico
Examen general
Sin alteraciones patológicas detectables.
Examen dermatológico
En la exploración dermatológica, se observan:
- Alopecia periocular eritematosa con blefaritis moderada bilateral (imagen 1).
- Alopecia perilabial eritematosa con escoriaciones (imagen 2).
- Otitis eritematosa bilateral.
- Dermatosis eritematosa con escoriaciones en la región ventral del mentón y cuello (imagen 4).
- El patrón dermatológico es altamente pruriginoso-eritematoso.
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
- Brote de dermatitis atópica.
- Pioderma/sobrecrecimiento bacteriano secundario a dermatitis atópica.
- Sobrecrecimiento de Malassezia secundario a dermatitis atópica.
Pruebas diagnósticas
Se toman muestras para citología de superficie con cinta adhesiva y citología por hisopado de ambos conductos auditivos:
- En la citología cutánea se observa gran cantidad de queratinocitos hipermaduros y algunas formas cocoides libres, no relacionadas con la presencia de células inflamatorias, compatible con un sobrecrecimiento bacteriano.
- En las citologías auditivas, se aprecia el mismo patrón citológico en ambos oídos. Se observan abundantes queratinocitos nucleados con muy ocasionales levaduras compatibles con Malassezia spp., hallazgo compatible con una otitis eritematosa sin infección secundaria.
Diagnóstico final
Sobrecrecimiento bacteriano secundario a brote/descontrol de su dermatitis atópica.
Tratamiento
Plan terapéutico del brote agudo
No debemos olvidar que la dermatitis atópica requiere un tratamiento multimodal y, preferiblemente, individualizado para cada paciente, adaptado tanto a sus necesidades como a las del tutor:
- Control de parásitos externos: en este caso, continuando la pauta mensual del antiparasitario a base de sarolaner, moxidectina y pirantel que ya recibía.
- Aumentar la diversidad del microbioma cutáneo y controlar la infección secundaria mediante baños con champús de clorhexidina al 3 % cada 48 horas.
- Mejorar la barrera cutánea con pipetas semanales con ceramidas, lípidos y ácidos grasos.
- Control del prurito y la inflamación con oclacitinib masticable en dosis de 0,6 mg/kg cada 12 horas durante 14 días.
Evolución
A los 14 días se observó una clara mejoría de las lesiones y de los signos clínicos. Se evidenció una reducción del eritema y la inflamación (imágenes 5 y 6), así como el inicio de recrecimiento folicular en la mayoría de las áreas afectadas (imagen 7). La tutora valoró el prurito como 3/10 según la escala PVAS.
Plan terapéutico a largo plazo
Es esencial que el veterinario explique de forma apropiada la necesidad de instaurar un tratamiento prolongado en algunos pacientes. Esta parte es fundamental para el manejo de la dermatitis atópica; debemos hacer un trabajo pedagógico para hacer entender a los tutores que, tras controlar el brote agudo, el animal no está curado y que debemos buscar el mejor plan de mantenimiento a largo plazo para cada caso:
- Control de parásitos externos: continuar con la pauta mensual, ya que existen estudios que confirman que los animales atópicos suelen ser más alérgicos a la picadura de estos parásitos que los no atópicos. No obstante, en zonas endémicas de leishmaniosis deben considerarse medidas adicionales como collares, pipetas y/o vacunación.
- Aumento de la diversidad del microbioma y prevención de infecciones secundarias mediante champuterapia proactiva. En la mayoría de los casos se recomiendan baños semanales o quincenales con clorhexidina; sin embargo, en animales con xerosis inducida puede ser útil alternar con champús hidratantes.
- Mejora de la barrera cutánea con pipetas semanales con ceramidas, lípicos y ácidos grasos.
- Control del prurito y la inflamación a largo plazo con lokivetmab mensual en dosis de 1 mg/kg por vía subcutánea.
Pronóstico
El pronóstico para nuestro paciente con dermatitis atópica canina atopic like, que cursa con brotes recurrentes y dificultad de adhesión terapéutica, puede considerarse bueno a largo plazo con manejo multimodal adecuado por parte del veterinario y un claro compromiso por parte del tutor.
Discusión
La dermatitis atópica canina es una enfermedad crónica y multifactorial, muy frecuente en la clínica de pequeños animales, y una de las dermatopatías que mayor frustración genera tanto en veterinarios como en tutores.
Por ello, la comunicación con el tutor es clave. Es imprescindible proporcionar información clara sobre las herramientas diagnósticas y terapéuticas disponibles, así como sobre la complejidad de la enfermedad, para que puedan entender que no existe un plan de manejo universal.
Asimismo, es importante explicar que el diagnóstico es clínico y por exclusión. Basarlo únicamente en pruebas de detección alergénicas puede generar errores, confusiones o desconfianza, ya que los resultados negativos, como ocurrió en nuestro caso, no excluyen la enfermedad.
En este caso fue fundamental adaptar el tratamiento tanto para el brote agudo como para el manejo a largo plazo, por dos motivos principales:
- Dificultad de la tutora para administrar comprimidos: a pesar de contar con un buen protocolo diagnóstico y terapéutico, la incapacidad para administrar adecuadamente la medicación oral contribuyó al fracaso del control de la enfermedad. La introducción de oclacitinib masticable facilitó notablemente el manejo del brote agudo.
- Al ser un paciente atopic like, no se podía realizar inmunoterapia. Por lo tanto, requerirá medicación para controlar los signos clínicos durante gran parte de su vida. Este hecho, unido a los viajes ocasionales de la tutora, hizo de lokivetmab una alternativa ideal para el control sostenido.
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