Ecografía torácica en urgencias

Imágenes cedidas por los autores

La cavidad torácica, por su alto contenido en aire, es comúnmente evaluada mediante técnicas como la radiografía o la tomografía computarizada¹. En situaciones de urgencia dichas modalidades presentan limitaciones importantes, puesto que se requiere información dinámica y en tiempo real².

En este contexto, la ecografía torácica ha ido tomando importancia en los últimos años por permitir una evaluación rápida, accesible y reproducible, sin necesidad de sedación ni exposición a radiación ionizante³. Su interacción con el aire y los artefactos generados, como reverberaciones o colas de cometa, lejos de ser una desventaja, aporta información diagnóstica valiosa sobre la interacción pleuropulmonar⁴. Además, en patologías como el edema pulmonar o los nódulos periféricos, la ecografía puede ser más sensible que la radiografía, lo que la convierte en una herramienta de gran utilidad especialmente en animales con compromiso respiratorio en los que el posicionamiento o el uso de fármacos sedantes pueda representar un riesgo^4,5.

A pesar de sus ventajas, la ecografía torácica presenta limitaciones que deben tenerse en cuenta. No siempre permite visualizar lesiones situadas en el centro del parénquima pulmonar ni determinar la causa subyacente de las alteraciones observadas, por lo que su interpretación debe complementarse con otras técnicas cuando sea necesario.

La preparación del paciente para la ecografía torácica es sencilla: normalmente no requiere rasurado, basta con separar el pelo y aplicar un medio de acoplamiento acústico, como gel de ultrasonido y/o hidroalcohol. Las posiciones más recomendadas son en estación o en decúbito esternal, ya que favorecen una mejor ventilación y mayor estabilidad hemodinámica, aunque también podrá ser realizada en decúbito lateral si esa es la posición en la que se encuentra el paciente, priorizando siempre su estabilidad clínica.

Gracias a esta combinación de rapidez, seguridad y valor diagnóstico, la ecografía torácica es una técnica idónea para la evaluación inicial de pacientes inestables y la monitorización de patologías pulmonares².

Técnicas ecográficas más habituales en urgencias

T-FAST y Vet BLUE son fundamentales en los protocolos de triaje y urgencias veterinarias.

T-FAST (thoracic focused assessment with sonography for trauma)

Desarrollado por Lisciandro en 2008, T-FAST es un protocolo ecográfico estandarizado diseñado inicialmente para la detección de neumotórax en perros, aunque también ha demostrado su utilidad para identificar derrames pleurales y pericárdicos, lesiones pulmonares y alteraciones del estado volumétrico. Posteriormente, se añadió la ventana hepato-diafragmática (HD), que permite evaluar simultáneamente el tórax y el abdomen a través del hígado, además de la volemia mediante la vena cava caudal⁶.

El protocolo ofrece una evaluación sistemática de la pared torácica, el espacio pleural, el saco pericárdico, el parénquima pulmonar y la volemia, lo que proporciona información inmediata y relevante en urgencias, sin sustituir por completo la radiografía o la ecocardiografía⁶.

Ventanas acústicas de T-FAST

El examen incluye cinco ventanas agrupadas en tres regiones (imágenes 1 y 2).

La combinación de estas ventanas permite realizar una evaluación rápida, estandarizada y eficaz del tórax y del abdomen craneal, lo que facilita el diagnóstico de neumotórax, derrames pleurales y pericárdicos, lesiones pulmonares y la monitorización de posibles cambios evolutivos.

CTS (chest tube site)

Ventanas bilaterales ubicadas en la porción más craneal del tórax, ideales para la detección de neumotórax.

En primer lugar, se identifica la zona de transición caudodorsal (CdTZ), que corresponde al área dorsal donde es posible visualizar simultáneamente la cavidad torácica y la abdominal, conocida como signo cortina o curtain sign (vídeo 1). Desde este punto, se desplaza la sonda entre dos y tres espacios intercostales para evaluar el deslizamiento pleural o lung sliding (vídeo 2), que representa el deslizamiento entre la pleura visceral y parietal en una cavidad torácica normal. Ante la sospecha de neumotórax, se procede a la búsqueda del “punto pulmón” o lung points, que corresponde al punto donde ambas pleuras vuelven a contactar.

Vídeo 1. Ecografía torácica: signo cortina

Vídeo 2. Ecografía torácica: deslizamiento pleural

PCS (pericardial site)

Ventanas bilaterales situadas a nivel de la unión costocondral entre la tercera y la quinta costilla. Permiten la evaluación de derrames pleurales y pericárdicos, ya que corresponden a la zona más dependiente de la gravedad dentro del tórax.

El corazón se utiliza como punto de referencia anatómico (landmark), y es fundamental trabajar con una profundidad adecuada que permita visualizar el pericardio más alejado, minimizando así posibles errores diagnósticos.

HD (hepato-diaphragmatic)

La sonda se posiciona ligeramente caudal a la apófisis xifoides, donde deben identificarse tres estructuras clave: la vesícula biliar, el corazón y la vena cava caudal. Una vez localizadas, puede reducirse la profundidad de exploración. Esta ventana resulta útil para la detección de ascitis, así como de efusiones pleurales y pericárdicas.

Vet BLUE (veterinary bedside lung ultrasound exam)

Desarrollado en 2010 y basado en el protocolo BLUE de medicina humana, Vet BLUE es un método destinado a identificar patologías pulmonares. Incluye ocho ventanas bilaterales y una ventana adicional diafragmático-hepática (DH)⁴.

Ventanas acústicas en Vet BLUE

• Caudodorsal (Cd): corresponde a la ventana CTS de la técnica T-FAST
• Perihilar (Ph): zona media torácica a nivel del 6.º–7.º espacio intercostal, correspondiente a la zona perihiliar de la radiología torácica. Se encuentra cruzando una línea entre el punto anterior (Cd) y el codo del paciente.
• Media (Md): mitad inferior del tórax a nivel del 4.º-5.º espacio intercostal. Si el corazón aparece en esta ventana deberemos movernos dorsalmente en el mismo espacio intercostal para, de esta manera, poder evaluar el parénquima pulmonar.
• Craneal (Cr): primeros espacios intercostales, craneales al corazón. Estas ventanas serán accesibles extendiendo el miembro anterior del paciente.
• Hepato-diafragmática (HD): única ventana que corresponde a la HD del estudio T-FAST.

Secuencia del examen

El orden recomendado es el mostrado a continuación (imagen 3):

• Hemitórax izquierdo: Cd → Ph → Md → Cr
• Vista HD
• Hemitórax derecho: Cd’ → Ph’ → Md’ → Cr’

Recomendaciones para realizar Vet BLUE

• Comenzar dorsalmente permite descartar neumotórax desde el inicio.
• Mantener contacto constante con la piel para prevenir drifting (deslizamiento accidental de la sonda fuera del punto de interés).
• Evitar confundir estructuras abdominales o musculares con hallazgos patológicos.

Evaluación pleural y pulmonar en pacientes críticos

Como se ha descrito previamente, la normalidad ecográfica consiste en la visualización de líneas A y un correcto deslizamiento pleural⁷. A continuación, vamos a detallar las alteraciones observadas en cada una de las patologías torácicas más frecuentes.

Alteraciones del espacio pleural

Neumotórax

Se caracteriza por la ausencia del signo de deslizamiento pleural y por la presencia de líneas A producidas por el aire localizado en el espacio pleural (imagen 4); estas alteraciones se evaluarán mejor con el paciente en estación o decúbito esternal^8,9.

Es importante localizar el ‘’punto pulmón’’, que es donde el pulmón contacta de nuevo con la pared torácica¹⁰. Este punto nos ayuda a confirmar el neumotórax y a estimar su gravedad al localizar los límites. Para ello, dividiremos la cavidad torácica en tres partes (dorsal, media y ventral) con el paciente en estación o decúbito esternal y clasificaremos la gravedad, según la extensión de neumotórax, como leve, modero o grave, respectivamente⁸. Esto nos servirá para realizar una toracocentesis y un seguimiento del neumotórax⁸.

Recientemente, también se ha descrito en neumotórax un signo de cortina anómalo, que consiste en una asincronía entre el movimiento de la cavidad pleural y abdominal durante la respiración^8,10,11.

Efusión pleural

Se caracteriza por la presencia de líquido entre la pleura parietal y visceral. Observaremos una separación de la línea pulmonar de la pared torácica, a veces acompañada del signo de cortina (imágenes 5 y 9).

La ecogenicidad del líquido puede variar según su composición: los trasudados suelen ser anecoicos, mientras que el exudado puede tener un aspecto más ecogénico, pero esto puede variar, por lo que siempre será necesaria la extracción de una muestra y el análisis del líquido¹⁰.

Traumatismos de la pared torácica

En caso de fracturas costales, desgarros musculares, hematomas, roturas diafragmáticas y hemotórax, se puede observar el signo de escalón debido a la desviación de la continuidad normal de la interfase pleura-pulmón.

Además, si hay presencia de enfisema subcutáneo, se visualizará un artefacto de reverberación por el gas atrapado en el espacio subcutáneo, lo que impedirá la visualización de las costillas⁷.

Inflamación pleural

Ante la presencia de inflamación, la pleura cambiará su aspecto normal y se podrá observar irregular, rugosa y engrosada⁹.

Alteraciones del parénquima pulmonar

Durante la evaluación del parénquima pulmonar podremos observar diferentes signos, que pueden estar presentes en varias alteraciones:

• Líneas B: son líneas hiperecoicas verticales que se extienden desde la interfase pleura-pulmón hasta el final de la pantalla, no se atenúan y oscilan con el movimiento⁷ (imagen 6 y vídeo 3). Representan el ‘’pulmón húmedo’’. Se suelen observar ante la presencia de edema alveolo-intersticial, pero no son específicas^7,9.

  

  
  

  Vídeo 3. Ecografía torácica: líneas B

   

• Signo de límite irregular o shred sign: es una consolidación pulmonar con focos hiperecogénicos en su interior, delimitada por un borde irregular donde se aprecian múltiples líneas B, que representa un broncograma aéreo^7,9 (imagen 7 y vídeo 4).

  

  
  

  Vídeo 4. Ecografía torácica: signo límite irregular

• Signo tisular o tissue sign: es una consolidación más grave que el shred sign, ya que no se observa nada de aireación, lo que le da un aspecto similar al del hígado o bazo, por lo que lo denominamos ‘’hepatización pulmonar’’^7,9 (imagen 8 y vídeo 5).

  

  
  

  Vídeo 6. Ecografía torácica: efusión pericárdica

• Signo nodular: es una consolidación pulmonar con forma ovalada o circular, normalmente anecoica/hipoecoica con refuerzo posterior. Normalmente es debido a procesos neoplásicos, granulomatosos o infecciosos (imágenes 9 y 10).^7,9

  

  

• Signo de cuña: es un subtipo de shred sign que tiene una forma de cuña triangular y normalmente se relaciona con un infarto de la superficie pulmonar y necrosis vascular en la periferia pulmonar^7,9,10.

Las alteraciones que podemos encontrar de forma más frecuente a nivel pulmonar son las siguientes.

Neumonía y atelectasia

Ambas condiciones comparten características ecográficas:

• En la neumonía observaremos líneas B, irregularidad de la línea pleural y presencia del signo de límite irregular, con variaciones según la gravedad el proceso.
• Los broncogramas aéreos estáticos los observaremos tanto en caso de neumonía como de atelectasia, pero los dinámicos solo en el primer caso.
• El Doppler también puede ayudar, ya que en las atelectasias normalmente no observaremos flujo vascular, que sí estará presente en las neumonías.¹⁰

Edema pulmonar

Se observará la presencia de líneas B. Para atribuir este hallazgo a un origen cardiaco, será necesario realizar un ratio AI/AO para determinar si existe un aumento de tamaño de la aurícula izquierda. En caso de no observarse aumento del AI podría tratarse de un edema no cardiogénico, de distribución heterogénea, a diferencia del edema cardiogénico, que suele tener una distribución caudodorsal y perhiliar^7,10.

Torsión de un lóbulo pulmonar

Se aprecian signo tisular y efusión pleural. Otros hallazgos son la ausencia de flujo vascular y una apariencia hipoecoica con focos de reverberación dispersos en la periferia; estos hallazgos se ven influenciados por el tiempo trascurrido tras la torsión, por lo que su ausencia no excluye su diagnóstico.¹⁰

Tromboembolismo pulmonar

El diagnóstico es complejo debido al origen multifactorial. Los hallazgos incluyen signo de cuña con o sin efusión pleural asociada o signo tisular localizado en la región caudodorsal o perihiliar.^7,10

Neoplasia pulmonar

Se podrá observar signo nodular, signo tisular, engrosamiento subpleural y efusión pleural, dependiendo de si se trata de un tumor primario o de metástasis.^7,10

Hemorragia pulmonar

Podremos observar signo tisular con broncogramas aéreos, signo de límite irregular, efusión pleural e irregularidad de la línea pleural.¹⁰

Evaluación cardiaca en pacientes críticos

Aunque el protocolo T-FAST está diseñado principalmente para la evaluación rápida del espacio pleural y del parénquima pulmonar, también permite realizar una evaluación cardiaca básica en pacientes críticos. Esta exploración proporciona información relevante sobre el estado hemodinámico del paciente y puede ayudar a identificar alteraciones potencialmente mortales, como efusión pericárdica, taponamiento cardiaco o signos indirectos de insuficiencia cardiaca^4,6,13.

Objetivos del protocolo T-FAST en el examen cardiaco

El protocolo T-FAST no tiene como finalidad establecer un diagnóstico cardiológico definitivo, sino proporcionar respuestas rápidas a una serie de preguntas críticas en el contexto de urgencias:

• ¿Existe líquido pericárdico o signos de taponamiento cardiaco?
• ¿El corazón presenta un movimiento global adecuado?
• ¿Los ventrículos se están contrayendo de forma normal?
• ¿Existen cavidades cardiacas dilatadas?
• ¿El paciente presenta una volemia adecuada?

Qué parámetros se deben evaluar

Durante la exploración cardiaca dirigida se recomienda evaluar de forma sistemática varios parámetros ecográficos básicos que permiten obtener una estimación rápida de la función cardiaca y del estado hemodinámico del paciente¹⁴. Entre ellos se incluyen:

• Estado del pericardio.
• Tamaño del ventrículo izquierdo y del ventrículo derecho (imagen 11).
• Contractilidad del ventrículo izquierdo y derecho (aumentada, normal o disminuida).
• Tamaño de las aurículas izquierda y derecha.

Patrones ecográficos característicos

En pacientes hemodinámicamente inestables, la ecografía torácica puede revelar patrones ecográficos característicos que se hacen más evidentes a medida que empeora el estado clínico del animal. Aunque esta evaluación no sustituye a una ecocardiografía completa, permite orientar rápidamente el diagnóstico y guiar la toma de decisiones en el contexto de urgencias⁴.

Entre los patrones ecográficos que pueden observarse durante la exploración se incluyen:

• Disminución marcada de la contractilidad del ventrículo izquierdo (VI), compatible con shock cardiogénico.
• Dilatación del ventrículo derecho (VD) asociada a escaso llenado del ventrículo izquierdo, sugestiva de embolia pulmonar masiva.
• Presencia de líquido pericárdico acompañado de colapso de cavidades derechas, indicativo de taponamiento cardiaco.
• Cavidades ventriculares pequeñas con contracciones vigorosas, compatibles con hipovolemia.
• Ventrículo izquierdo hiperdinámico con diámetro telesistólico reducido y diámetro telediastólico normal, patrón descrito en fases iniciales de shock séptico.

Alteraciones cardiacas

A continuación, se describen las principales alteraciones cardiacas detectables mediante T-FAST en urgencias (tabla 1).

Efusión pericárdica

La efusión pericárdica constituye uno de los diagnósticos más relevantes y fácilmente identificables mediante T-FAST, especialmente en perros de tamaño medio o grande y en pacientes geriátricos. En el gato es menos frecuente, aunque cuando se presenta suele asociarse a procesos de elevada gravedad clínica¹⁵.

Ecográficamente se caracteriza por la presencia de líquido anecoico o hipoecoico rodeando el corazón, produciendo una separación visible entre el pericardio y el miocardio^15,16. En casos avanzados puede observarse la apariencia característica de “corazón flotante” (imágenes 12 y 13; vídeo 6).

Vídeo 6. Ecografía torácica: efusión pericárdica

Taponamiento cardiaco

No todas las efusiones pericárdicas evolucionan hacia un taponamiento cardiaco; sin embargo, la ecografía permite identificar signos sugestivos de compromiso hemodinámico.

La acumulación rápida de líquido en el saco pericárdico puede comprometer el llenado cardiaco y desencadenar un cuadro de shock obstructivo, que constituye una causa frecuente de colapso agudo en pacientes de urgencias⁴. Los principales hallazgos ecográficos incluyen:

• Colapso de la aurícula derecha durante la diástole.
• Compresión de las cavidades derechas.
• Disminución del movimiento cardiaco global.
• Presencia de efusión pericárdica asociada a colapso de cavidades (imagen 14).

Insuficiencia cardiaca derecha

La insuficiencia cardiaca derecha puede presentarse de forma aguda y grave. En estos casos, el T-FAST permite identificar signos indirectos de sobrecarga o fallo del corazón derecho⁶.

Los hallazgos ecográficos más frecuentes incluyen dilatación de la aurícula y del ventrículo derechos, observable en la vista paraesternal derecha de cuatro cámaras, así como aplanamiento o desplazamiento del septo interventricular. En algunos pacientes también puede detectarse derrame pleural bilateral asociado¹⁶ (imágenes 15 y 16).

Insuficiencia cardiaca izquierda y congestión cardiogénica

La evaluación directa del corazón izquierdo mediante T-FAST es limitada; sin embargo, las consecuencias de su disfunción pueden manifestarse a nivel torácico. Entre los hallazgos que pueden observarse se incluyen alteraciones de la contractilidad cardiaca y la presencia de derrame pleural secundario, especialmente frecuente en gatos^17,18. Asimismo, en protocolos T-FAST extendidos puede detectarse un patrón pulmonar compatible con congestión cardiogénica, caracterizado por la presencia de múltiples líneas B indicativas de edema pulmonar⁴.

Las patologías cardiacas más frecuentemente asociadas incluyen la enfermedad valvular degenerativa en perros y la miocardiopatía hipertrófica en gatos¹⁶.

Miocardiopatías y disfunción sistólica

La ecografía permite realizar una evaluación subjetiva de la contractilidad miocárdica, lo que puede aportar información relevante en pacientes con sospecha de miocardiopatía o disfunción sistólica¹⁹. Entre los hallazgos ecográficos descritos se incluyen hipocontractilidad global compatible con miocardiopatía dilatada, miocarditis o shock cardiogénico (imágenes 17 y 18). En algunos pacientes, especialmente en gatos con miocardiopatía hipertrófica, pueden observarse cavidades ventriculares pequeñas secundarias al aumento del grosor de las paredes cardiacas^20,21. En estos casos también puede detectarse derrame pleural asociado.

Evaluación del tamaño y contractilidad del ventrículo izquierdo

La valoración del tamaño y contractilidad del ventrículo izquierdo puede aportar información útil sobre el estado hemodinámico del paciente¹⁹.

Un ventrículo izquierdo globalmente dilatado asociado a una contractilidad reducida sugiere hipocinesia global, como puede observarse en determinadas miocardiopatías, procesos infecciosos o septicemia grave (imagen 17). Por el contrario, un ventrículo izquierdo de pequeño tamaño con contacto de las paredes durante la sístole puede orientar hacia hipovolemia o hipertrofia ventricular izquierda (imagen 16)¹⁹.

Alteraciones hemodinámicas y estimación de la volemia

El protocolo T-FAST también puede aportar información indirecta sobre el estado hemodinámico del paciente mediante la evaluación del tamaño y comportamiento de las cavidades cardiacas^4,6.

Entre los hallazgos más relevantes se incluyen cavidades cardiacas pequeñas con contracciones vigorosas, hallazgo compatible con hipovolemia, así como cavidades dilatadas con contractilidad reducida, sugestivas de sobrecarga de volumen o fallo cardiaco^4,6,19.

La presencia de líquido torácico puede indicar un aumento de las presiones venosas. Asimismo, la valoración del tamaño auricular izquierdo mediante la medición de la relación aurícula izquierda/aorta (LA/Ao) puede aportar información adicional sobre la presencia de sobrecarga de volumen izquierda; en este sentido, se considera sugestivo un valor superior a 1,6 (imagen 18)¹⁹.

Por otro lado, la dilatación del ventrículo derecho, evaluada en el eje largo paraesternal derecho de cuatro cámaras, puede identificarse cuando el tamaño del ventrículo derecho es igual o superior al del ventrículo izquierdo, lo que sugiere sobrecarga de presión o volumen en el corazón derecho^4,19.

Bibliografía

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