Imágenes cedidas por el autor
El uso de analgésicos opioides sigue siendo uno de los pilares para proporcionar analgesia en diferentes escenarios clínicos en pequeños animales. No obstante, estos fármacos presentan varios efectos secundarios indeseados, como náuseas, desarrollo de íleo, jadeo y sedación, que muy a menudo son dependientes de dosis1,2. Por ello, el desarrollo de protocolos de anestesia y analgesia libres de opioides (ALO) o ahorradoras en opioides (AAO) está cobrando cada vez más relevancia tanto en medicina humana como en veterinaria2-4. Una parte fundamental de muchos de estos protocolos ALO y AAO es la implementación de técnicas de anestesia locorregional, que permiten una reducción tanto intra como posquirúrgica del uso de opioides, con las consiguientes ventajas en la recuperación de los pacientes2-4.
El bloqueo del plano del erector espinal (BESP) es un tipo de bloqueo interfacial, descrito por primera vez en medicina humana por Forero y colaboradores5 para el control del dolor neuropático de origen torácico. Desde entonces, se ha adaptado a diferentes especies y se han desarrollado diferentes abordajes en perros6,7 y, recientemente, también en gatos8.
El objetivo de este trabajo es revisar la técnica del BESP guiado por ecografía en pequeños animales, así como sus diferentes aplicaciones clínicas.
Descripción del bloqueo del erector espinal
En perros y gatos, el complejo muscular del erector espinal comprende los músculos longisimus dorsi, iliocostal y espinal, que se extienden desde la región cervical hasta el sacro, insertándose entre las apófisis espinosas y transversas de las diferentes vértebras9. Por la fascia que envuelve a este grupo de músculos, se distribuyen las ramas dorsales de los nervios espinales (RDNES), responsables de la inervación de la musculatura epaxial y diferentes aspectos anatómicos de las vértebras.
Abordajes
Inicialmente, el BESP en perros se describió mediante un abordaje parasagital (PSG), aunque posteriormente, Medina-Serra y colaboradores describieron un abordaje transversal (TSV)6.
Abordaje parasagital
Para realizar el abordaje PSG se debe proceder al rasurado del paciente y la limpieza de la zona con soluciones antisépticas. Con el paciente posicionado en decúbito esternal, se ajusta la profundidad del ecógrafo a 2-4 cm y se coloca el transductor lineal paralelo a la columna, inicialmente sobre las apófisis espinosas; una vez identificadas estas, se desplaza ligeramente hacia lateral para identificar las apófisis transversas y el plano interfascial entre estas y el complejo muscular del erector espinal9-12 (imagen 1).
Con esta imagen en la pantalla del ecógrafo, se introduce la aguja en plano en dirección caudocraneal o craneocaudal hasta llegar a la apófisis transversa del espacio intervertebral diana, que servirá como tope para el avance de la aguja. Se procede a aspirar para evitar inyección intravascular, y se inocula una pequeña cantidad de anestésico local (o, preferiblemente, de suero salino) para comprobar que la inyección se produce a nivel interfascial9-11 (vídeo 1), tras lo cual se administra el resto del volumen. Es recomendable que la inyección se produzca a la altura del extremo lateral de la apófisis transversa, ya que esa es la zona de paso de los ramos dorsales de los nervios espinales más liberada9,12,13.
Técnica del bloqueo del erector espinal (BESP) realizada en un gato.
El abordaje TSV se desarrolló debido a las diferencias anatómicas de las vértebras lumbares con respecto a las torácicas en perros: cuerpos vertebrales más largos y apófisis transversas orientadas craneoventralmente, lo que afecta al recorrido de los nervios espinales a este nivel6.
La preparación del paciente es igual que en el abordaje PSG, pero en este caso el transductor se posiciona a nivel de la vértebra lumbar objetivo, en perpendicular a la columna para obtener un corte transversal.
Tras visualizar la vértebra, el transductor se desplaza caudalmente hasta visualizar la apófisis accesoria de la vértebra objetivo y las apófisis mamilares de la vértebra caudal a esta (imagen 2). La aguja se introduce en plano y se avanza en dirección medial hasta contactar con la cara lateral de la apófisis mamilar, se aspira para confirmar que no hay inyección intravascular, y se deposita el anestésico local (imagen 3). Esta técnica parece producir un bloqueo de las RDNES más eficaz a nivel lumbar que el abordaje parasagital6,7.
Complicaciones
Las complicaciones más habituales de este bloqueo incluyen reacción alérgica al anestésico local, intoxicación por sobredosis y punción intravascular inadvertida9.
Está descrita la posible migración de anestésico local al espacio epidural14, tanto en medicina humana como en perros, por el abordaje TVS lumbar6.
Está documentado también el desarrollo de arresto sinusal en dos perros tras la realización del BESP a nivel de L1. Como posible causa, se estableció la migración al espacio epidural ya mencionada, y el hecho de que a uno de estos pacientes ya se le hubiera realizado una hemilaminectomía previa en un espacio cercano a L115. Por ello, es aconsejable no realizar el BESP en espacios intervertebrales cercanos a otros ya intervenidos previamente.
Aplicaciones del bloqueo del erector espinal en perros y gatos
Control del dolor espinal
El control del dolor y la nocicepción en pacientes con patología espinal puede ser especialmente complejo, ya que a menudo va asociado al desarrollo de dolor neuropático y sensibilización central, lo que puede traducirse en fenómenos como hiperestesia (respuesta dolorosa exagerada a un estímulo poco dolorosos) y alodinia (respuesta dolorosa a un estímulo no doloroso)16,17.
En el desarrollo de la sensibilización central y el dolor neuropático están implicados receptores como los del N-metildiaspartato (NMDA) y neurotransmisores como el glutamato o la sustancia P, sobre los cuales los opioides (a excepción de la metadona) no tienen efecto. Por ello, estos fármacos no son del todo útiles para estas situaciones o pueden requerirse dosis muy altas16. Algunos estudios en roedores han asociado, además, el uso de opioides con una mayor inflamación y daño tisular a nivel de la médula espinal18.
Dado el gran número de neurotransmisores implicados en la sensibilización central y el dolor neuropático, es muy recomendable abordar su manejo con protocolos de analgesia multimodal. En pequeños animales, las alternativas a los opioides en patología espinal incluyen antagonistas NMDA como la ketamina, así como lidocaína y dexmedetomidina18 (todos ellos con un demostrado efecto neuroprotector17,18) y, por supuesto, las técnicas de anestesia locorregional.
La principal aplicación del BESP en pequeños animales es, de hecho, el control del dolor perioperatorio en cirugía espinal, dado el bloqueo producido sobre los RDNES. En perros, diferentes estudios clínicos han demostrado que la aplicación de BESP reduce las necesidades perioperatorias de opioides en pacientes sometidos a hemilaminectomías19-21, en los que permite incluso la realización de ALO22. En comparación con otros protocolos de analgesia, la utilización del BESP ha mostrado un mejor control de la nocicepción intraoperatoria, que se prolonga hasta incluso 12 horas tras la cirugía23.
El BESP está menos estudiado en gatos, aunque los estudios en cadáveres muestran que las ramas dorsales de los nervios espinales en esta especie también se consiguen bloquear mediante esta técnica, con una buena distribución hacia craneal y hacia caudal del anestésico local8,10. Debido a que la cirugía espinal es generalmente menos común en gatos, los estudios clínicos son aún escasos24, pero el BESP parece una técnica prometedora en esta especie. En experiencia del autor, la eficacia del BESP en gatos es similar a la de perros.
Por la naturaleza de bloqueo interfascial del BESP, la administración de anestésico local a un espacio intervertebral no limita el efecto a ese único espacio, sino que dicho anestésico difunde craneal y caudalmente. En perros, el estudio de Portela comparó la distribución de 0,3 ml/kg y 0,6 ml/kg con inyección en T9: se observó una distribución craneal hasta T6 con ambos volúmenes, y caudal hasta T12 con 0,3 ml/kg y hasta T13 con 0,6 ml/kg12. Medina-Serra y colaboradores6 demostraron que, con la administración de 0,4 ml/kg en L4, se conseguía una distribución craneal hasta T13-L1 y caudal hasta L7-S1 (dependiendo de si el abordaje era PSG o TVS).
En gatos, el estudio de Nobre y colaboradores mostró que, realizando la punción en L2, se conseguía una distribución del anestésico local craneal hasta T12 y caudal hasta L5 con volúmenes de 0,4 y 0,6 ml/kg, de manera que se observó un mayor número de RDNES teñidas con 0,6 ml/kg10; por su parte, en el de Carrillo-Flores y colaboradores, la administración de 0,4 ml/kg en T7 mostró una distribución craneal hasta T5 y caudal hasta T118 (tabla 1). Esto resulta importante en pacientes que requieran el abordaje quirúrgico de más de un espacio intervertebral, puesto que la aplicación del BESP en un único espacio dará cobertura analgésica a los espacios adyacentes.
| Tabla 1. Resumen de diferentes estudios anatómicos realizados en cadáveres de perros y gatos sobre el BESP, indicando los volúmenes empleados y la extensión alcanzada hacia craneal y caudal. | ||||
| Estudio | Especie | Volumen empleado | Punto de inyección | Distribución |
| Portela et al. 2020 | Perro | 0,3 ml/kg0,6 ml/kg | T9 | Craneal hasta T6 y caudal hasta T12 (0,3 ml/kg)Craneal hasta T6 y caudal hasta T13 (0,6 ml/kg) |
| Medina-Serra et al. 2021 | Perro | 0,4 ml/kg (PSG) | L4 | Craneal hasta L1 y caudal hasta L7 |
| Medina-Serra et al. 2021 | Perro | 0,4 ml/kg (PSG) | L4 | Craneal hasta T13 y caudal hasta S1 |
| Nobre et al. 2025 | Gato | 0,4 ml/kg0,6 ml/kg | L2 | Craneal hasta T12 y caudal hasta L5 |
| Carrillo-Flores et al. 2025 | Gato | 0,4 ml/kg) | T7 | Craneal hasta T5 y caudal hasta T11 |
En experiencia del autor, un volumen de 0,4-0,5 ml/kg por punto de administración suele ser suficiente en la mayoría de los casos. A la hora de elegir el volumen que se va a administrar, es necesario calcular la dosis máxima de anestésico local (tabla 2), por lo que lo más habitual es diluir el anestésico local con suero salino para obtener el volumen deseado sin exceder la dosis. Esto es especialmente importante en gatos, en los que los anestésicos locales tienen un menor margen terapéutico que en perros.
| Tabla 2. Principales anestésicos locales con las dosis máximas y tóxicas en perros y gatos. | |||
| Anestésico local | Dosis en perro | Dosis en gato | Dosis tóxica |
| Lidocaína | 2-6 mg/kg (máximo 10) | 2 mg/kg (máximo 6) | 22 mg/kg en perro11 mg/kg en gato |
| Bupivacaína | 1-3 mg/kg | 0,5-2 mg/kg | 4 mg/kg en perro2 mg/kg en gato |
| Ropivacaína | 1-3 mg/kg | 0,5-2,5 mg/kg | 5 mg/kg en perro2,5 mg/kg en gato |
Al igual que ocurre con otros bloqueos locorregionales, la adición de dexmedetomidina (generalmente en dosis de 1 mcg/ml de anestésico local) consigue prolongar la duración del BESP, lo que retrasa las necesidades de rescate analgésico en el posoperatorio25.
La necesidad de realizar el BESP de forma uni o bilateral a menudo dependerá del tipo de técnica quirúrgica empleada. El autor, de forma rutinaria, suele realizarlo en un único espacio intervertebral y de forma bilateral.
Aunque el BESP consigue un buen control de la nocicepción intraoperatoria durante la mayor parte de la cirugía espinal, es frecuente que los pacientes requieran algún rescate analgésico durante la extracción de material discal. Esto se debe a que, si bien la musculatura adyacente y los cuerpos vertebrales sí están inervados por las RDNES, la inervación de las estructuras internas del canal medular depende de las ramas meníngeas de los nervios espinales, que normalmente no son bloqueadas con esta técnica23.
La eficacia de este bloqueo también depende de la técnica quirúrgica empleada. El BESP proporciona una buena cobertura analgésica en laminectomías y hemilaminectomías pero, al menos en experiencia del autor, no tanto en corpectomías.
Finalmente, hay que aclarar que la utilidad del BESP en patología espinal no se limita solo a la cirugía, sino que también es una herramienta útil en pacientes no quirúrgicos o que presenten dolor agudo o crónico posoperatorio.
Otras aplicaciones del BESP en pequeños animales
Como ya se ha comentado, el BESP se desarrolló inicialmente en medicina humana como un tratamiento para el dolor neuropático de origen torácico, tanto posoperatorio como crónico5. En la especie humana se ha observado que el BESP consigue bloquear las ramas ventrales de los nervios espinales (RVNES), responsables de la inervación de la pared torácica, y también proporciona analgesia a las vísceras abdominales al permitir la difusión del anestésico local por el espacio paravertebral, por donde discurre la cadena simpática27,28.
Debido a esto, en humana, el BESP ha mostrado ser eficaz no solo en cirugía espinal, sino también en dolor oncológico28, toracotomías29,30, mastectomías29,30 y artroscopias de hombro30.
En pequeños animales todavía no está del todo claro si el BESP consigue desensibilizar las RVNES, pues los estudios realizados en cadáveres muestran resultados dispares al respecto6,8,10. El estudio de Ferré y colaboradores mostró que el BESP realizado entre T5 y T9 de forma bilateral con 2 mg/kg de bupivacaína puede ser útil para proporcionar analgesia en esternotomías en perros31. Igualmente, se ha reportado la utilidad del BESP a nivel de T7 de forma bilateral con 0,5 ml/kg de bupivacaína por lado, como parte de un protocolo de analgesia multimodal en un perro con pancreatitis aguda32. Según experiencia del autor, el BESP es útil para el manejo del dolor perioperatorio en esternotomías, exéresis de tumores costales y cirugía abdominal en pequeños animales.
Estos resultados hacen pensar que, muy probablemente, el BESP si consigue desensibilizar las RVNES y permite la difusión del anestésico local por el espacio paravertebral, lo que explica que pueda proporcionar analgesia al tórax y a las vísceras abdominales. No obstante, aún se requieren estudios clínicos al respecto.
Conclusiones
El BESP es actualmente una herramienta de gran utilidad para proporcionar analgesia en cirugía y patología espinal en perros y parece igual de útil en gatos. Aunque el BESP también parece prometedor para proporcionar analgesia en cirugías y patologías torácicas y abdominales en pequeños animales, aún se requieren más estudios al respecto.
