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La osteoartrosis (OA) es una enfermedad articular crónica, multifactorial e irreversible que con frecuencia pasa desapercibida en sus fases iniciales. Se caracteriza por el desgaste progresivo del cartílago articular, la formación de osteofitos y la remodelación del hueso acompañados de un grado variable de inflamación, que acaba produciendo dolor y rigidez articular.1,2,3 Diversos estudios han demostrado que un 25 % de la población mayor de 1 año y un 90 % de la mayor de 5 años presenta OA en, al menos, una articulación.4
Las causas de la OA pueden dividirse en primarias —relacionadas con la edad o el uso continuado de la articulación— y secundarias, que se originan tras lesiones, alteraciones del desarrollo o cualquier patología que modifique la estructura normal de la articulación. En gatos predominan las causas primarias, mientras que en perros son más frecuentes las secundarias.
Además de los factores predisponentes, hay otros que se consideran agravantes en el desarrollo de OA, entre los que se incluyen la obesidad, el ejercicio intenso y la edad y raza (como perros labrador o pastor alemán7 y gatos siamés o Scottish fold5).
El primer paso para establecer un plan terapéutico adecuado es identificar de forma precisa el dolor que experimenta el paciente. Para ello, existen diversas escalas validadas:
- LOAD (Liverpool Osteoarthritis in Dogs)
- CBPI (Canine Brief Pain Inventory)
- HCPI (Helsinki Chronic Pain Index)
- Escala analógica visual (VAS)
- JSSAP (Japanese Society for Small Animal Practice)
Estas herramientas permiten cuantificar la intensidad del dolor y evaluar la respuesta a los tratamientos.
Para el estadiaje de la enfermedad, destaca la herramienta COAST (Canine OsteoArthritis Staging Tool), que evalúa globalmente al paciente teniendo en cuenta dolor, movilidad, hallazgos ortopédicos y otros factores relevantes para monitorizar la evolución.
El tratamiento de la OA busca principalmente tres metas:
- Reducir el dolor
- Mejorar la movilidad y la función articular
- Disminuir la progresión de la enfermedad
El fin último es garantizar una buena calidad de vida. Para ello se combinan terapias farmacológicas, nutracéuticos y tratamientos complementarios como fisioterapia, control del peso, modificaciones del entorno, acupuntura (imagen 2) y otros abordajes multimodales.11
Tratamiento farmacológico para la OA canina y felina
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Los AINE se consideran la primera línea frente al tratamiento del dolor en OA. Su mecanismo de acción consiste en reducir la producción de prostaglandinas a través de la inhibición de la enzima ciclooxigenasa (COX).12
En orden de evidencia científica, los que presentan mayor eficacia son el carprofeno, el meloxicam y el firocoxib.13
Aunque eficaces, su uso prolongado puede generar efectos adversos gastrointestinales, renales o hepáticos. Por ello, se recomienda ajustar la dosis a la mínima efectiva una vez controlada la fase aguda y reservar su uso para momentos de reagudización.5,14
Piprants (grapiprant)
Los piprants son AINE que no son inhibidores de la COX. Su mecanismo de acción se basa en bloquear de forma selectiva el receptor de EP4 de la prostaglandina E2, lo que produce un efecto antiinflamatorio y analgésico sin inhibir de forma completa la producción de prostaglandinas2. Debido a ello, sus efectos secundarios son menores a los de los AINE convencionales, aunque pueden incluir signos gastrointestinales (vómitos, diarrea o inapetencia) de forma leve y normalmente transitoria15.
Se necesitan más estudios acerca de estos medicamentos para comparar su efectividad con respecto a los AINE convencionales en el tratamiento a largo plazo de la OA canina.
Anticuerpos monoclonales
El anticuerpo monoclonal es una proteína del sistema inmunológico altamente específica que se une al factor de crecimiento nervioso (FCN), una proteína de señalización que se produce en los tejidos dañados. Los anticuerpos monoclonales disminuyen esta unión, de manera que reducen el dolor, limitan la liberación de mediadores proinflamatorios y reducen la inflamación neurogénica16.
Bedinvetmab está indicado para perros y frunevetmab, para gatos.
Sus principales ventajas son su eficacia, su baja tasa de efectos adversos y su cómoda administración mediante una inyección subcutánea mensual. Aun así, se necesitan más investigaciones sobre su uso prolongado.17,18
Ketamina, amantadina y memantina
La amantadina inhibe el receptor N-metil d-aspartato (NMDA), un receptor excitatorio que, durante el dolor maladaptativo, es responsable de amplificar las señales de nocicepción de los tejidos periféricos enviadas al cerebro para iniciar y mantener la sensibilización central19,20. Se ha demostrado su eficacia, tanto por su actividad sinérgica con los AINE como por su uso individual en el tratamiento del dolor crónico21. Lamentablemente, en España su uso está restringido a medicina humana como antiviral, por lo que actualmente no se puede utilizar en medicina veterinaria (Reglamento UE 2022/1255).
La memantina es otro antagonista del receptor NMDA, indicada para mejorar los desórdenes compulsivos en perros al ser combinada con fluoxetina. Sin embargo, su uso como analgésico es, por el momento, anecdótico19.
Como alternativa, tenemos la opción de administrar ketamina de forma subcutánea. Hay que elegir bien los pacientes y los estudios acerca de esta administración son pocos, pero demuestran que existe una mejoría en el dolor. No se usa como terapia única, sino combinada con otros fármacos y en momentos de picos más elevados de dolor.
Existe un estudio que habla sobre una bomba de liberación subcutánea continua de insulina que liberaría 1 mg/kg de ketamina durante 1 hora. Se requieren más estudios, pero se han observado buenos resultados clínicos con su uso.
Amitriptilina
La amitriptilina es un antidepresivo tricíclico (TCA), que se usa para el tratamiento del dolor de origen neuropático en medicina humana.
Actúa bloqueando receptores adrenérgicos, canales de sodio y receptores NMDA, además de inhibir la recaptación de serotonina y noradrenalina. Aunque no se utiliza como monoterapia para OA, sí se emplea como coadyuvante. No existen formulaciones veterinarias.22,23,24
Gabapentinoides (gabapentina y pregabalina)
La gabapentina y la pregabalina son análogos sintéticos del ácido γ-aminobutírico (GABA). Su mecanismo de acción principal consiste en inhibir los canales de calcio dependientes de voltaje con el objetivo reducir su actividad y disminuir la excitabilidad postsináptica25. La pregabalina, además, interacciona con los canales de potasio dependientes de voltaje, y tiene una vida media más larga y una mejor biodisponibilidad oral en comparación con la gabapentina26.
Sus efectos secundarios suelen ser leves, pero es importante avisar a los cuidadores de los posibles efectos de sedación e incluso ataxia. Para evitar dichos efectos se recomienda empezar con dosis bajas e ir subiendo en función de los requerimientos del paciente27. Se usan como coadyuvante en casos de OAn para reducir el dolor neuropático. Además, están indicadas para reducir el estrés durante las consultas o revisiones en perros y gatos28,29.
Su pauta de administración difiere entre perros y gatos.
Paracetamol y metimazol
El paracetamol y el metamizol tienen efecto antipirético, antiinflamatorio y analgésico30. Su mecanismo de acción se basa en la inhibición de la COX-3, además de intervenir en otras rutas como las serotoninérgicas o en el sistema endocannabinoide30. No hay estudios que recomienden su uso específico en la OA2, pero sí hay estudios que evidencian su ventaja como parte del manejo multimodal31.
El uso del paracetamol en gatos está contraindicado21.
Opioides atípicos (tramadol)
El tramadol es un análogo sintético de la codeína, con inhibición de la recaptación de noradrenalina y serotonina (5-HT). Su efecto analgésico se basa en el O-desmetiltramadol (M1)32. Los perros no sintetizan este metabolito, por lo que la bibliografía describe resultados discordantes sobre la eficacia analgésica de este medicamento. En gatos, sí se han visto mejores resultados en respuesta al tramadol14,32.
No es eficaz como monoterapia, pero puede ser útil como complemento dentro de un protocolo multimodal.33
Corticoesteroides
Los corticoesteroides actúan suprimiendo distintos componentes del proceso inflamatorio mediante la inhibición enzimática y la disminución de la producción de citocinas proinflamatorias.
Presentan una elevada potencia antiinflamatoria; sin embargo, su uso prolongado puede asociarse a efectos sistémicos relevantes. La administración intraarticular permite minimizar estos efectos y contribuye al control del dolor refractario, además de reducir la formación y el tamaño de los osteofitos.41
En medicina veterinaria está contraindicada su administración con AINE, debido al incremento del riesgo de efectos adversos.42
Por tanto, constituyen una herramienta terapéutica que podemos considerar en pacientes refractarios a otras terapias, siempre valorando cuidadosamente la duración del tratamiento y los posibles efectos secundarios (imagen 3).2,14
Adyuvantes
Cannabinoides
El cannabidiol (CBD) es un fitocannabinoide con concentraciones nulas o mínimas de delta-9-tetrahidrocannabinol (THC), que tiene potencial efecto analgésico en pacientes con dolor crónico sin generar efectos psicotrópicos35. Produce una activación de los receptores CB1, lo que desencadena una inhibición neural de diversos neurotransmisores. Esto le confiere propiedades analgésicas, antieméticas, antinflamatorias y antiepilépticas, además de beneficios sobre la inmunidad y las afecciones gastrointestinales35,36.
La absorción transmucosa es la preferida por su comodidad y buena biodisponibilidad. Se recomienda precaución en pacientes con enfermedad hepática o en tratamiento con medicamentos metabolizados por el hígadol37.
El CBD es una buena opción como coadyuvante a otras opciones farmacológicas para el tratamiento de la osteoartritis (OA), ya que permite disminuir las dosis de otros fármacos y, por lo tanto, sus efectos secundarios38.
La pauta de administración va de 0,5 a 2 mg/kg cada 12 horas.
Nutracéuticos
Incluyen sustancias de origen dietético como aminoácidos, vitaminas, minerales o ácidos grasos. Aunque no sustituyen a los fármacos, pueden tener efectos antiinflamatorios o antioxidantes y complementar el tratamiento a largo plazo.39,52
Algunos ejemplos de estos nutracéuticos son los siguientes: fármacos de acción lenta para el tratamiento sintomático de la osteoartritis (Symptomatic Slow-Acting Drugs for Osteoarthritis, SYSADOA), el colágeno tipo II no desnaturalizado, los ácidos grasos omega-3 y omega-6 o la vitamina D39.
Dentro de los SYSADOA, que se utilizan como terapia modificadora de los síntomas o para reducir los signos clínicos de OA, podemos encontrar el sulfato de condroitina, la glucosamina o el ácido hialurónico53.
Dentro del grupo de los nutracéuticos cabe destacar los ácidos grasos esenciales, que son un grupo de ácidos grasos poliinsaturados. Entre ellos, están el ácido graso omega-6 (ácido araquidónico, AA), el ácido graso omega-3 (ácido eicosapentaenoico, EPA) y el ácido docosahexaenoico (DHA)54.
El AA está en las membranas celulares de perros con OA y produce citoquinas proinflamatorias como prostaglandinas, leucotrienos o tromboxanos. La ingestión continuada de ácidos grasos omega-3 da como resultado una disminución del AA en las membranas celulares y, además, hace que las citoquinas proinflamatorias derivadas del EPA tengan de mínima a nula actividad inflamatoria54.
Diversos estudios han demostrado que los animales que tomaban ácidos grasos omega-3 requerían una menor dosis de AINE, lo que disminuye la posibilidad de efectos secundarios55.
Entre los nutracéuticos también encontramos condroprotectores como la glucosamina, el pentosan polisulfato (PPS) o insaponificables de aguacate/soja (ASU)56.
Los más comúnmente suplementados junto con los ácidos grasos son la glucosamina y el condroitín. Estos son algunos de los alimentos en los que están presentes de manera natural y, por lo tanto, su administración puede ser beneficiosa para el tratamiento de la osteoartritis: la cúrcuma, el mejillón de labios verdes, la espirulina o el extracto de hoja de grosella negra57,58.
Los nutracéuticos se pueden administrar de forma única o junto con plantas medicinales, como Boswellia serrata59, Ribes nigrum, shiitake (Lentinus edodes), Harpagophytum procumbens y extractos de cúrcuma, que aportan propiedades antiinflamatorias60.
Tratamientos regenerativos
Terapia con células madre (CM)
La terapia con CM administradas de forma intraarticular se utiliza para disminuir los signos clínicos y el dolor, mejorando así la calidad de vida de los pacientes. Potencialmente, las CM son capaces de enlentecer la progresión de la enfermedad debido a su mecanismo de acción43. Gracias a su capacidad de inmunomodulación, son capaces de regenerar el tejido, y tienen potencial antiinflamatorio, antiapoptótico y antifibrótico44.
Parecen tener buena respuesta con una baja tasa de efectos secundarios45.
El 60 % de los pacientes puede presentar mejoría hasta seis meses tras su administración, aunque se necesitan guías claras de uso y posibles efectos secundarios a largo plazo46.
Plasma rico en plaquetas (PRP)
El PRP es una fracción de plasma obtenida de sangre autóloga y caracterizada por una concentración de plaquetas superior a la del plasma en condiciones normales que se inyecta de forma intraarticular47. Las plaquetas liberan factores de crecimiento, que estimulan la la angiogénesis y la proliferación de condrocitos, además de reducir la apoptosis de estos48.
La incidencia de efectos secundarios es baja. Los efectos secundarios son escasos. Aunque los resultados clínicos son prometedores, faltan protocolos estandarizados.49
Ácido hialurónico (AH)
El ácido hialurónico es un mucopolisacárido que aporta viscosidad y elasticidad al líquido sinovial que reduce la apoptosis celular de los condrocitos y del hueso subcondral50. Se ha demostrado una notoria mejoría tras su administración intraarticular.51
Además de su administración intraarticular, también se puede usar vía oral como suplemento. Sus propiedades son antiinflamatorias, analgésicas, anabólicas y protectoras del cartílago50.
Tratamientos fisioterápicos
La fisioterapia es la utilización de agentes físicos con fines terapéuticos, y una herramienta muy valiosa como tratamiento coadyuvante en la OA tanto canina como felina, tanto para evitar perder rango de movilidad en las articulaciones como para disminuir el dolor44.
Incluye terapias manuales, ejercicio terapéutico, hidroterapia (imagen 4), estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS), ultrasonidos, láser terapéutico, radiofrecuencia y acupuntura.
Es una herramienta clave dentro del tratamiento multimodal.
Consideraciones ambientales
En pacientes con OA crónica la movilidad y la actividad se ven disminuidas y para mejorar la calidad de vida de los pacientes, se pueden hacer algunos cambios en los hogares. Algunos ejemplos son escaleras o rampas para subir a superficies elevadas, comida y agua de fácil acceso, evitar suelos resbaladizos, estimular el movimiento y el ejercicio y juegos cognitivos14.
Línea de actuación frente al dolor osteoartróstico
Según las guías actualizadas del manejo del dolor crónico, estas son las tres líneas de actuación existentes:
La primera línea de actuación incluye el uso de AINE, solos o combinados con anticuerpos monoclonales. Estos tratamientos se pueden asociar a medidas coadyuvantes como ácidos grasos omega-3, CBD, control de peso, terapias manuales y ejercicios físicos controlados, modificaciones ambientales o incluso en algunos casos una intervención quirúrgica21.
La segunda línea de actuación puede instaurarse de forma simultánea a la primera e incluye fármacos como amantadina, gabapentina o pregabalina, amitriptilina, paracetamol, DMOAD y corticoesteroides (orales o intraarticulares).21
Por último, la tercera línea incluye el tramadol, infiltraciones articulares (ácido hialurónico, corticos, PRP, células madre), otros nutracéuticos y todo lo anteriormente nombrado.21
Actualmente, cada vez más centros veterinarios cuentan con unidades del dolor, cuyo objetivo es acompañar al paciente y a sus cuidadores durante la evolución de la enfermedad mediante evaluaciones periódicas, detección precoz de reagudizaciones y ajustes individualizados del tratamiento.
