Manejo de vía aérea en pequeños animales

Anna Meneses, Teresa Mangas, Paula Cortés, Irene González, María Cabaleiro, Jaime Viscasillas
Servicio de Anestesia y Analgesia
AniCura Valencia Sur Hospital Veterinario
Imágenes cedidas por los autores

Un buen manejo de la vía aérea es esencial para garantizar una oxigenación y ventilación adecuada a los pacientes que se encuentren bajo sedación o anestesia. Para asegurar que esta función se realice correctamente, necesitaremos un aporte mayor o menor de oxígeno junto con algún dispositivo, más o menos invasivo, que nos permita que este gas pueda llegar de forma correcta a los alveolos a la vez que retira el CO2 producido por el paciente.

Actualmente disponemos de diferentes medios y dispositivos para procurar que nuestros pacientes no tengan comprometida esta función vital. Por ello, es importante conocer los diferentes medios de los que disponemos en pequeños animales y las ventajas y desventajas de cada uno de ellos. Igualmente, es clave tener todo el equipo que vayamos a utilizar preparado con antelación ya que, si necesitamos inducir anestesia, no debemos perder tiempo en controlar la vía aérea (imagen 1).

En esta revisión repasaremos los métodos más comúnmente utilizados en la clínica y que podemos ofrecer a nuestros pacientes según sus necesidades.

Mascarillas faciales

Es el método menos invasivo del que disponemos, pero su utilización tiene muchas desventajas si realmente tenemos que asegurar una buena oxigenación/ventilación durante cierto tiempo.

Las máscaras faciales son “cámaras” que se colocan en el hocico del paciente y que, si se sellan de manera óptima, pueden permitir la correcta ventilación. Idealmente, deben cubrir la boca y la nariz del animal para lograr un sellado hermético; no obstante, se debe tener precaución en determinados pacientes, como los de razas braquicéfalas o aquellos con lesiones oftalmológicas, ya que los bordes pueden ocasionar traumatismos oculares. Por ello, es importante aplicar lubricación en los ojos ante el posible riesgo de que el flujo de gas seque las córneas del paciente.

Si realizamos ventilación a presión positiva, cierto volumen alcanzará las vías respiratorias y, por tanto, producirá una correcta ventilación. De cualquier forma, cierto volumen también discurrirá por el esófago y el estómago, por lo que no será tan efectiva como debería y puede dar lugar a una timpanización y hacer que sea más fácil que líquido del sistema digestivo pase al sistema respiratorio. Por ello, debemos tener en cuenta que no protegemos la vía aérea y puede haber riesgo de neumonía por aspiración, etc.

Una gran limitación que tenemos en pequeños animales es la diferente morfología de nuestros pacientes. Esta hace que sea difícil que las máscaras se acoplen perfectamente en todos los casos. Por ello, aunque es un buen sistema para aportar una concentración de oxígeno extra a pacientes sedados o con estrés respiratorio, solo se suele utilizar para ventilar pacientes durante una emergencia hasta que se implementen otros métodos más efectivos, como puede ser la intubación endotraqueal.

Por otra parte, intentaremos utilizar mascarillas trasparentes, que aportan mayor seguridad porque permiten la visualización de la boca y las mucosas del paciente, lo que nos permite identificar alteraciones como cianosis o evitar una posible aspiración de material ante una posible regurgitación. Finalmente, hay que recordar que muchos animales despiertos no las toleren bien, y el esfuerzo de mantenerlas puede producir más desventajas que ventajas en el paciente.

Cánulas orofaríngeas

Este dispositivo está basado en la cánula orofaríngea de humana (cánula de Gedel). Por lo tanto, se utiliza en pacientes donde se quiere mantener una vía aérea permeable, asegurando el paso del aire desde el exterior a la laringe.

En veterinaria está estudiado y comercializado un dispositivo adaptado para su utilización principalmente en razas braquiocefálicas. Esta cánula consiste en un cilindro que en su parte proximal puede adaptarse a un circuito anestésico para proporcionar oxígeno. Se continúa con un cilindro recto cuya parte distal es un bisel largo que es capaz de desplazar dorsalmente el paladar blando y ventralmente la base de la lengua. De esta manera, no dificulta la respiración y el paciente puede ventilar eficazmente (imagen 2 y vídeo 1). Por lo tanto, es de gran ayuda en este tipo de pacientes, en los que asegura el flujo del aire a las vías respiratorias de forma poco invasiva, aunque requerirá algo de sedación para que el animal la tolere sin tener reflejo deglutorio (imagen 2).

Se pueden utilizar tanto para antes de la inducción anestésica (asegurando que la preoxigenación es optimizada) como en la recuperación anestésica, ya que los animales suelen tolerar el dispositivo hasta que están muy recuperados, por lo que el colapso de las estructuras laríngeas es menos probable. Su principal limitación es que no protege la vía aérea, por lo que, si hay secreciones o regurgitación, este material puede pasar dentro de la tráquea.

Vídeo 1: Uso de cánula orofaríngea en un perro braquicefálico. En el vídeo se aprecia la obvia mejoría en la respiración (cortesía del doctor Pablo Nejamkin).

Dispositivos supraglóticos

Estos dispositivos desarrollados en humana son más invasivos que las cánulas orofaríngeas, aunque menos que los tubos endotraqueales. Pueden ofrecer muchas de las ventajas que posee la intubación endotraqueal, pero con menos invasión y con una dosis inferior de fármacos anestésicos para colocarlos y que el paciente los tolere.

Uno de los dispositivos supraglóticos más utilizados en humana son las mascarillas laríngeas. Aunque al principio se estudió el uso de mascarillas laríngeas de humana en pequeños animales, hace unos años tenemos en el mercado mascarillas laríngeas específicamente diseñadas para la anatomía del gato, el conejo y el perro. La mascarilla laríngea de la especie canina ha sido la última en ser desarrollada y tiene un canal que permite el paso de una sonda para aspirar secreciones esofágicas y disminuir la posibilidad de que el reflujo pase a tráquea (imagen 3).

Su colocación es fácil, ya que solo requiere abrir la boca del animal, estirar la lengua e introducir el dispositivo lubricado hasta que está colocado sobre la entrada de la tráquea (imagen 4). La cúpula queda por encima de las estructuras laríngeas, por lo que, en principio, estas no sufren traumatismo (imagen 5). Para estar seguros de que la colocación es correcta, debemos usar el capnógrafo y observar una curva de capnografía perfecta.

En conejos, debido a su mayor dificultad para intubación endotraqueal comparada con los perros y los gatos, la mascarilla laríngea se ha convertido en una opción tanto para su utilización como dispositivo de manejo de vía aérea como para facilitar la intubación.

Aunque pueden ser de mucha utilidad en pacientes en los que se realicen anestesias cortas o procedimientos poco invasivos (p.ej., TC), debemos tener en cuenta varias limitaciones potenciales. Una de ellas es que, aunque esté correctamente colocada al principio, puede desplazarse si movemos el paciente y dejar, por tanto, una vía de entrada de secreciones a la tráquea, lo que puede dar lugar a complicaciones como neumonía por aspiración, etc. De la misma forma, si la mascarilla está sellando perfectamente la entrada de la tráquea, podemos realizar una perfecta ventilación a presión positiva. Pero, si no está bien sellada, aunque podamos producir una buena ventilación en el paciente, cierto volumen llegará al esófago y estómago, produciendo timpanismo y una mayor posibilidad de reflujo gastroesofágico.

Finalmente, aunque es poco probable que produzca un edema de glotis, debemos tener en cuenta que en caso de producirse no podremos ventilar con el dispositivo, por lo que tendremos que realizar una intubación endotraqueal.

Tubos endotraqueales

La intubación endotraqueal del paciente es el método más comúnmente utilizado en pequeños animales para asegurar la vía aérea. Nos permite mantener permeable la vía aérea, así como su protección frente a la aspiración de material extraño, a la vez que hace posible retirar secreciones traqueales o bronquiales. De todas formas, es importante recordar que debemos asegurarnos de que la intubación se ha realizado correctamente y que pueden producirse complicaciones como intubación esofágica, laringoespasmo, intubación endobronquial, lesiones de la tráquea, etc. Esto hace que, aunque sea una técnica muy utilizada en la clínica, debamos saber cómo realizarla con las mayores garantías de éxito en todos los pacientes.

En medicina humana existen diferentes tipos de tubos endotraqueales, dependiendo del material e incluso de la forma que tengan. En esta revisión nos centraremos exclusivamente en los utilizados más comúnmente en pequeños animales.

El tubo endotraqueal más utilizado es el tubo de Murphy, que consiste en un tubo, de diferentes longitudes y diámetros dependiendo del tamaño del paciente, que en su extremo proximal tiene una conexión para el circuito anestésico y el distal termina en un bisel que debe situarse siempre por delante de la carina para evitar la intubación endobronquial. Presenta un orificio adicional (ojo de Murphy) en su pared distal, opuesto al bisel, que permite la permeabilidad de la vía en caso de obstruirse el orificio principal. Cerca del extremo distal tiene un balón de neumotaponamiento que, al ser insuflado con aire, sella completamente la tráquea y no permite que pasen las secreciones hacia el pulmón. Para la insuflación del neumotaponamiento hay un dispositivo que queda fuera del tubo. En la mayoría de los tubos endotraqueales encontramos información sobre su diámetro y longitud. Finalmente, algunos disponen de una marca radiopaca para ayudar a confirmar su localización en radiografía.

Tipos de tubos endotraqueales

Los tubos endotraqueales que tenemos actualmente en pequeños animales son de tres tipos según el material de fabricación (caucho, PVC o silicona). En la tabla 1 sintetizamos las principales características de cada uno de ellos.

Una variación son los tubos endotraqueales armados. Estos contienen un alambre metálico incorporado en la pared, con el objetivo de evitar acodamientos del tubo en caso de colocar al paciente en posiciones que requieran una flexión extrema del cuello que puedan doblar el tubo (p.ej., cirugía de facoemulsificación). Debido a su flexibilidad, para facilitar su manejo a la hora de intubar al paciente puede ser necesaria una guía rígida. Su diámetro interno es menor que el de un tubo simple de la misma medida, lo que conlleva un aumento de la resistencia del flujo y del esfuerzo respiratorio por parte del paciente. También hay que tener en cuenta que, ante cualquier presión ejercida como, por ejemplo, si el paciente lo muerde, la deformidad ocasionada será permanente.

Tipos de balón de neumotaponamiento

Otra característica importante de los tubos endotraqueales es el tipo de balón de neumotaponamiento. Como hemos comentado antes, permite sellar la tráquea evitando las fugas durante la ventilación y protegiendo las vías aéreas de material extraño en caso de regurgitación.

De cualquier forma, existe riesgo de isquemia y necrosis de la mucosa traqueal, especialmente en anestesias de larga duración, en caso de un inflado excesivo. No debemos superar la presión de perfusión de la mucosa traqueal, manteniendo una presión del balón inferior de 25 a 35 mmHg. Existen en el mercado métodos para evaluar esta presión, como el uso de manómetros o de jeringas especialmente diseñadas con este fin.

Podemos dividirlos en dos tipos, en función de su volumen y del grado de presión ejercido sobre la mucosa traqueal:

• Bajo volumen y alta presión: la superficie de contacto con la mucosa traqueal es menor, concentrando en un área más estrecha la presión ejercida en ella. Sellan mejor la tráquea, aunque es más probable que puedan alcanzar presiones de insuflado que comprometan la vascularización de la mucosa traqueal.
• Alto volumen y baja presión: la presión del balón se ejerce sobre un área mayor, permitiendo que esta se disperse y mejorando así la perfusión de la mucosa traqueal. De cualquier manera, estos balones pueden producir pequeños canales o rugosidades que hacen que no sellen al 100 % la tráquea.

Principales técnicas de intubación endotraqueal

Aunque la intubación endotraqueal es ampliamente utilizada en pequeños animales, haremos un repaso de las principales técnicas usadas.

Intubación orotraqueal

Es la técnica más frecuentemente utilizada en la clínica. Debe realizarse tras la inducción anestésica y con un plano anestésico donde haya una pérdida del reflejo deglutorio, que viene frecuentemente asociado a una relajación mandibular y pérdida del reflejo palpebral. De esa forma, la laringe estará relajada, por lo que la intubación es más fácil, evitaremos toses que puedan complicar ciertas patologías (p.ej., incremento de presión ocular en paciente con úlcera corneal) y reduciremos la posibilidad de laringoespasmo en animales con vías respiratorias reactivas. En gatos, debido a su mayor probabilidad de que esta complicación suceda, se recomienda administrar lidocaína en espray en esa zona y esperar unos 45 segundos (el tiempo necesario para desensibilizar la zona) hasta realizar la intubación.

Para facilitar esta maniobra y tener una buena visualización de la laringe, debemos utilizar el laringoscopio. Este se sujeta con la mano no dominante a la vez que se tracciona de la lengua. La pala del laringoscopio se introduce hasta la base de la lengua, craneal a la epiglotis, y presionamos ventralmente, por lo que se consigue una depresión de la lengua y de la epiglotis y se permite una perfecta visualización de la laringe.

Finalmente, una vez visualizada la laringe, se avanza de forma suave el tubo endotraqueal entre los cartílagos aritenoides hacia el interior de la tráquea, hasta estar completamente seguros de que no avanzamos demasiado el tubo para realizar una intubación endobronquial inadvertida. Por otra parte, la parte proximal del tubo debería quedar a nivel de los incisivos. Si queda por delante de ellos aumentaremos el espacio muerto, lo que podría dar lugar a una ventilación poco efectiva (vídeos 2 y 3).

Vídeo 2: Realización de una intubación endotraqueal en la que se ha inducido la anestesia del paciente y, tras comprobar el correcto plano anestésico, se utiliza el laringoscopio para visualizar las estructuras de la laringe y realizar la intubación endotraqueal.

Vídeo 3: Se muestra cómo se coloca primero una guía dentro de la tráquea para después deslizar el tubo endotraqueal por encima de esta y facilitar la intubación en este paciente con masas a nivel de la laringe que impedían una buena visibilidad de la zona.

Existen situaciones en las que podemos estar delante de una intubación difícil en la que no se pueda visualizar la laringe como, por ejemplo, en caso de animales braquicéfalos, masas en faringe/laringe, anquilosis temporomandibular, fracturas etc. Estas dificultades pueden provocar un retraso prolongado en la inserción del tubo endotraqueal, la imposibilidad de insertarlo o una colocación incorrecta de este, lo que puede producir hipoxia e incluso muerte del paciente. Podemos ayudarnos de diferentes técnicas para una correcta intubación.

Utilización de guías (bougie)

El uso de una guía atraumática mejora el éxito de la intubación en el primer intento, sobre todo en gatos. Hay muchos tipos diferentes en el mercado que vienen de medicina humana. De todas formas, en un momento de emergencia, las sondas de orina semirrígidas pueden utilizarse para este menester. Esta técnica puede ayudar a minimizar la cantidad de intentos durante la intubación y la incidencia de complicaciones que podrían surgir de varios intentos, como, por ejemplo, laringoespasmos.

Una vez que se visualizan los cartílagos aritenoides en la entrada laríngea, la guía se avanza hacia la tráquea y el tubo endotraqueal se desliza sobre esta, para posteriormente retirar la guía manteniendo el tubo endotraqueal (QR 2 y QR 3).

Guiada por endoscopia

La introducción de un endoscopio por la cavidad oral hacia la laringe puede ayudar en caso de no visualizar las vías respiratorias altas. Se puede usar el mismo endoscopio como guía, si el tamaño del paciente lo permite, avanzando el tubo endotraqueal sobre el endoscopio y visualizando a la vez que se avanza hacia la tráquea.

Guiado con capnógrafo

La capnografía es una técnica de monitorización no invasiva del dióxido de carbono exhalado, y permite posicionar el tubo endotraqueal en respuesta a cambios capnográficos en tiempo real, lo que hace posible un ajuste rápido y preciso. No ayuda a tener una visualización de la zona, aunque confirma la correcta posición del tubo.

Intubación retrógrada

La intubación retrógrada de la tráquea es una técnica que se puede utilizar para colocar un tubo endotraqueal cuando los métodos convencionales o la técnica guiada por endoscopio han fracasado. Las contraindicaciones para el procedimiento incluyen anomalías de la coagulación, infección en el lugar previsto de la punción, masa pretraqueal y puntos de referencia poco palpables en el cuello.

Con el paciente en decúbito lateral derecho, se palpa la membrana cricotiroidea y se prepara de forma aséptica la piel. Existen kits con todo el material específico, aunque se puede utilizar un catéter venoso y una guía rígida estéril. Con el catéter se perfora la membrana cricotiroidea y, simultáneamente, se retira la aguja del catéter a la vez que se avanza con un ángulo de 45° en dirección rostral. Una vez confirmada la correcta colocación en tráquea se avanza la guía hasta la cavidad oral. El tubo endotraqueal se desliza sobre la guía, entrando por la cavidad oral hasta llegar a la zona de entrada de la guía en la membrana cricotiroidea, donde se retira la guía para seguir empujando el tubo endotraqueal avanzando hacia la tráquea. Es imprescindible la confirmación de la correcta colocación del tubo endotraqueal, idealmente con capnografía, y posteriormente asegurarlo con el hinchado del balón.

Esta técnica debe preparase bien debido a que puede conllevar lesiones serias, como: laringoespasmo/broncoespasmo, hematoma, sitio incorrecto de colocación del tubo, lesión laríngea, neumomediastino, enfisema subcutáneo, infección y sangrado.

Intubación por faringotomía

En determinadas ocasiones, como por ejemplo cirugías de la cavidad oral, se debe permitir el cierre total de esta con el fin de valorar la oclusión oral; en estos casos la colocación del tubo endotraqueal se puede realizar por faringotomía (imagen 6).

El paciente se coloca en decúbito lateral preparando de forma aséptica un área de intervención caudal al ángulo de la mandíbula. Con el dedo introducido en la cavidad oral se palpa la epiglotis, el cartílago aritenoides y el aparato hioideo; posteriormente, flexionando el dedo hacia la parte lateral del cuello, se identifica la zona de transición entre el ostium intrafaríngeo y la faringolaringe. Llegados a ese punto, el dedo se sustituye por unas pinzas largas curvas dirigidas hacia lateral del cuello, hasta dicha zona de transición. Con la hoja de un bisturí se realiza una incisión en la piel en el punto de transición (marcado por las pinzas curvas) y se procede a la disección roma del tejido subcutáneo, el músculo faríngeo y la mucosa de la faringe hasta visualizar la punta de las pinzas.

El extremo del tubo endotraqueal es sujetado con dichas pinzas y se pasa a través de la incisión hacia la cavidad oral para, posteriormente, girarlo e introducirlo en la tráquea.

Tubo de traqueostomía

Este método es más invasivo y es utilizado en pacientes donde hay masas que impidan acceder a la tráquea por la laringe o en aquellos donde esta esté inflamada.

El paciente se coloca en decúbito dorsal con la cabeza y el cuello extendidos y se prepara de forma aséptica la piel del aspecto ventral del cuello, en la zona de proyección del segundo al cuarto anillo traqueal. Con la hoja de un bisturí se realiza una incisión en la línea media y se procede a la retracción de los músculos esternohioideos. Se realizan dos suturas de estabilización alrededor del anillo traqueal, una a cada lado de la incisión transversa entre anillos, que no debe superar el 65 % de la circunferencia traqueal. Los puntos de sutura realizados nos ayudan a mantener la apertura realizada en la tráquea traccionando de ellos, y así, facilitar la inserción del tubo de traqueotomía o tubo endotraqueal (imagen 7).

Existen diferentes tamaños de tubos de traqueotomía en función del diámetro interno. Algunos disponen de balón para el sellado de la vía aérea; no obstante, no se deben utilizar tubos de traqueotomía con balón a menos que esté específicamente indicado, debido al aumento de la presión en las vías respiratorias.

Intubación endobronquial selectiva para ventilación unipulmonar

En determinados casos, como en abscesos pulmonares o tumores con un núcleo necrótico en los que existe riego de dispersión del material por áreas sanas o, simplemente, para una mejor visualización en una toracoscopia, el uso de un dispositivo para una ventilación unipulmonar puede ser de gran ayuda.

Para la ventilación unipulmonar existen varios tipos de dispositivos en medicina humana y son estos los que se han adaptado a nuestros pacientes en veterinaria. Esto hace que haya ciertas limitaciones con los dispositivos y el tamaño de los animales en los que pueden colocarse.

Quizá el sistema más comúnmente utilizado en pequeños animales para la realización de ventilación unipulmonar sea el bloqueador bronquial. Se trata de un catéter que su parte distal acaba en forma de “Y”, con un balón de neumotaponamiento en cada uno de los extremos. Este catéter se desliza por el interior del tubo endotraqueal hasta que su parte distal queda en la carina, por lo que cada bronquio principal tendrá una parte del dispositivo con balón de neumotaponamiento. En ese punto, elegiremos qué balón hinchar, lo que evitará el flujo del aire a esa parte, por lo que será el pulmón bloqueado. Su principal limitación es que el dispositivo no es apto para tubos endotraqueales menores de 6,5 mm, por lo que en pacientes pequeños deben utilizarse métodos alternativos para la ventilación unipulmonar (vídeo 4).

Vídeo 4: se muestra la colocación de un bloqueador bronquial para realizar ventilación unipulmonar en un perro.

Conclusiones

Como hemos visto en esta revisión, tenemos varias formas de manejar las vías aéreas en pequeños animales. Es importante familiarizarse con todas ellas ya que asegurar la vía aérea es fundamental para evitar complicaciones potencialmente mortales en nuestros pacientes.

Bibliografía:

1. Gómez-Silvestre, J. M., García-Fernández, A., Redondo, J. I., Marti-Scharhausen, M. D. L. R., Cañón, A., Hernández, E. Z., Viscasillas, J: Computed Tomography assessment of V-Gel Advanced supraglottic airway device placement in cats. Vet Anaesth Analg. 2025, in press
2. Briganti A, Portela D, Barsotti G, Romano M, Breghi G: Evaluation of the endotracheal tube cuff pressure resulting from four different methods of inflation in dogs. Vet Anaesth Analg. 2012; 39(5):488-94.
3. White DM, Makara M, Martinez-Taboada F. Comparison of four inflation techniques on endotracheal tube cuff pressure using a feline airway simulator. J Feline Med Surg 2020; 22(7):641-647.
4. Haider G, Lorinson K, Lorinson D, Auer U. Development of a clinical tool to aid endotracheal tube size selection in dogs Vet Rec. 2020;8;186(5):157.
5. Khiao-in M, Kananub S, Sritrakul T, Thamsatit P, Theerawatanasirikul S, Srisowanna N : Predicting dog tracheal diameter and length: A tool for improved intubation J Adv Vet Anim Res.2024; 8;11(2):323-329.
6. Hecker-Turkovic K, Hartmann K, Dörfelt R: Success of placement and complications during v-gel placement and maintenance of anaesthesia J Feline Med Surg. 2022; 24(8):800-805
7. Debuigne M, Gatel L, Chesnel M: Placement of the feline V-gel Advanced supraglottic airway device and tracheal selectivity during controlled mechanical ventilation: a clinical and tomodensitometric evaluation. J Feline Med Surg. 2024; 26(9):1098612X241264725.
8. Fusco A, Douglas H, Barba A, Hopster K, Stefanovski D, Sinder B, Cahill, Brian Snyder PJ, Schaer TP. V-Gel® Guided Endotracheal Intubation in Rabbits Front Vet Sci. 2021;10:8:684624.
9. Ambros B, Carrozzo MV, Jones T: Desaturation times between dogs preoxygenated via face mask or flow-by technique before induction of anesthesia. Vet Anaesth Analg. 2018; 45(4):452-458.
10. Jones TL, Boyer K, Chapman K, Craigen B, da Cunha A, Hofmeister EH: Evaluation of the time to desensitization ofthe larynx of cats following topical lidocaine application. J Feline Med Surg. 2021;23(6):563-567
11. Soukup JW, Snyder CJ:Transmylohyoid orotracheal intubation in surgical management of canine maxillofacial fractures: an alternative to pharyngotomy endotracheal intubation Case Reports. Vet Surg. 2015; 44(4):432-6
12. Martin-Flores M, Sakai DM, Muto RM, Burns CC, Araos JD, Garcia CM, Campoy L: A flexible endotracheal tube introducer improves first-attempt success of intubation in cats by novice anesthetists J Am Vet Med Assoc.2022; 17;260(11):1324-1329