Imágenes cedidas por el autor
Reseña
American Staffordshire, hembra, de 8 años.
Historia clínica y motivo de la consulta
Historia de dermatitis atópica desde hace años, gestionada con fármacos antipruriginosos a demanda, principalmente glucocorticoides. Durante todos estos años han utilizado diversos antibióticos, de manera repetida e indiscriminada.
En el último mes las lesiones que presenta son mucho más graves y ya no solo se acompañan de picor, sino que también hay dolor y decaimiento.
En el momento de la visita la paciente está recibiendo cefalexina oral, oclacitinib, prednisolona y baños con jabón de clorhexidina al 3 %, sin éxito.
Examen físico general
La paciente presenta una linfadenopatía generalizada moderada-grave. Su temperatura rectal es de 39,2 ºC.
Examen dermatológico
Se aprecia alopecia multifocal más o menos generalizada, con eritema asociado. Lesiones erosivo-ulcerativas y costrosas graves en el tercio posterior dorsal y en la cara externa de los muslos, con dolor a la manipulación (imagen 1A).
Pruebas diagnósticas
Se toman muestras para estudio citológico bajo las costras.
Tras la tinción con DiffQuick® se observa una grave inflamación piogranulomatosa, con la presencia de un número moderado de bacterias intra y extracelulares.
En el examen microscópico del pelo no se observan parásitos intrafoliculares ni cambios compatibles con dermatofitos.
Abordaje terapéutico propuesto
A pesar del tratamiento antibiótico, sigue habiendo infección activa, por lo que se toman muestras para cultivo microbiológico y antibiograma, interrumpiendo en el mismo momento la terapia actual y manteniendo únicamente los baños con clorhexidina. El resultado obtenido a los pocos días indica el crecimiento de Staphylococcus pseudintermedius multirresistente.
Con el objetivo de ayudar al control de la infección en las regiones con las lesiones más graves se insta a los tutores a realizar fotobiomodulación con energía lumínica fluorescente (ELF) (Phovia®, Vetoquinol), semanalmente. Se eliminan, en la medida de lo possible, las costras (imagen 1B) para poder aplicar una capa de unos 2 mm del gel fotoconversor sobre la lesión, que se ilumina posteriormente durante 2 minutos. Tras la primera aplicación se elimina el gel con gasas impregnadas en suero salino estéril, para volver a aplicar una nueva capa de 2 mm e iluminar la zona durante 2 minutos más.
Evolución
Después de 7 días las lesiones presentan menos eritema y hay mucho menos dolor a la manipulación (imagen 2). Se toman muestras citológicas, donde aún se observan escasas formas bacterianas. En ese momento se disminuye la dosis total de glucocorticoides a la mitad, se mantienen los baños con clorhexidina y se realiza una segunda sesión de fotobiomodulación con ELF.
Otros siete días después (día 14), el aspecto general de las lesiones ha mejorado considerablemente, así como la inflamación y el dolor asociados (imagen 3A). Se disminuye la dosis de glucocorticoides a 0,25 mg/kg cada 48 horas con el objetivo de retirarlos y se mantiene la terapia con oclacitinib y baños. Del mismo modo, se realiza una tercera sesión de fotobiomodulación con ELF (imagen 3B).
La cuarta y última sesión de fotobiomodulación se lleva a cabo el día 28 (imagen 4).
Discusión
La dermatitis atópica es una compleja enfermedad en la que confluyen diferentes factores, como alteraciones primarias y secundarias de la barrera cutánea, por lo que no es raro que los perros afectados presenten infecciones secundarias de piel, más o menos recurrentes. El éxito en la terapia y la prevención de estas infecciones reside en hacer un buen manejo clínico de la causa primaria, en este caso la dermatitis atópica, e intentar mantener un buen equilibrio de la microbiota cutánea.A su
A su vez, las foliculitis bacterianas/piodermas son una de las principales razones por las que se prescriben antibióticos en la clínica veterinaria. Y no es raro, como en este caso, que se utilicen de forma repetida e indiscriminada, dando lugar a situaciones clínicas de difícil solución. Cuando una bacteria desarrolla resistencias frente a la gran mayoría de los fármacos antibacterianos de los que disponemos, el manejo terapéutico es mucho más complejo, y más en los casos en los que no se trata de una simple infección superficial. Así mismo, estas bacterias comparten información con la microbiota cutánea de los tutores, otorgándoles los mecanismos de resistencia aprendidos y suponiendo un serio problema de salud pública.
Es cierto que en piodermas profundos es posible que sea necesario el uso de antibióticos sistémicos, idealmente en función de los resultados obtenidos en un cultivo y un antibiograma. Pero, cuando existen lesiones más o menos localizadas, podemos reforzar la terapia local con el uso de adyuvantes como la fotobiomodulación con ELF. De hecho, en este caso fue suficiente para mejorar significativamente el cuadro clínico, incluso sin el uso de antibióticos sistémicos. La energía lumínica fluorescente permite realizar una acción directa y limitada sobre la región anatómica en la que actuar, reduciendo los efectos adversos potenciales derivados del uso de otras terapias.
Tenemos que recordar que el objetivo de la fotobiomodulación con ELF no es la eliminación directa de las bacterias, sino influir sobre la actividad de múltiples células del sistema inmunitario. La luz LED de Phovia® estimula los cromóforos que se encuentran en el gel para generar fluorescencia y, en consecuencia, modificar la actividad biológica celular a diferentes niveles con el objetivo de estimular el manejo de la infección por parte del sistema inmunitario, y modular la inflamación asociada.
Considerando que el uso de Phovia® es rápido, sencillo y bien tolerado por los pacientes, parece adecuado recomendarlo con el objetivo de disminuir, incluso eliminar, la necesidad de fármacos antibióticos, principalmente en pacientes con lesiones complicadas con bacterias multirresistentes.
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