Control del prurito en un caso de otohematoma bilateral secundario a una dermatitis atópica canina en una perra diabética de raza beagle

Imágenes cedidas por el autor

Reseña, historia y examen físico

Se presentó en consulta una perra de raza beagle, hembra esterilizada de 9 años, con estilo de vida interior y paseos en exterior (urbano, clima mediterráneo), que convivía parcialmente con otra perra de la misma raza. Estaba desparasitada externamente con collar semestral de imidacloprid y flumetrina, se alimentaba con pienso de buena calidad y poca comida casera y se le realizaban baños trimestrales.

Hace 2 años fue diagnosticada de diabetes mellitus, controlada actualmente con la administración de inyecciones subcutáneas (SC) de insulina glargina.

Medio año atrás le extirparon un nódulo cutáneo del pecho que resultó ser benigno, según informó su veterinario habitual.

Dos meses antes de la consulta comenzó con prurito auricular intenso (sacudidas de cabeza) que acabó produciendo la hinchazón de ambos pabellones auriculares (otohematoma bilateral). En su centro veterinario habitual le extrajeron el contenido serosanguinolento mediante drenaje activo tras punción, pero en pocos días volvió a tener una recidiva del otohematoma bilateral, con ambos pabellones llenos de contenido de nuevo.

Tres semanas antes de la consulta le intervinieron quirúrgicamente de ambos otohematomas y colocaron sendas esponjas de absorción cubriendo la incisión de los pabellones auriculares anteriores, suturadas empleando tubos de gotero para aliviar la presión de los puntos de sutura en los pabellones auriculares posteriores.

En las analíticas sanguíneas prequirúrgicas los resultados del hemograma y la bioquímica fueron normales, a excepción de leves elevaciones de la glucemia y la fosfatasa alcalina.

La semana anterior a la consulta retiraron las esponjas y los puntos de sutura y, a lo largo de la última semana, volvió a sacudirse las orejas y tener recidiva del otohematoma bilateral, con ambos pabellones llenos de contenido de nuevo. En su veterinario habitual trataron con enzimas estreptoquinasa y estreptodornasa vía oral (PO) y remitieron el caso a nuestro servicio de dermatología.

En la exploración física general presentaba todas las constantes vitales normales.

En la exploración cutánea se apreciaba prurito auricular moderado (PVAS 5/10), asociado a leve hinchazón difusa, con retracción cutánea de algunos márgenes auriculares (imágenes 1 y 2) y muy leve eritema de ambos pabellones auriculares anteriores (imágenes 3 y 4), todo ello de curso subagudo, con cronificación progresiva.

En la exploración otoscópica directa no se observaron alteraciones del conducto auditivo externo (CAE) ni del tímpano en ninguno de los dos oídos.

Así pues, se estableció como patrón cutáneo predominante el patrón pruriginoso (localizado auricular).

Diagnóstico diferencial más probable

• Dermatitis atópica canina (DAC).
• Dermatitis atópica inducida por el alimento (DAIA).
• Otoacariasis canina.
• Otitis externa bilateral (OEB), cuya causa primaria podría ser la DAC, la DAIA o la otoacariasis. No se hallaron causas secundarias ni factores predisponentes o perpetuantes (aunque sería necesaria una citología auricular para descartar las causas secundarias bacterianas o por levaduras).

Pruebas diagnósticas y resultados

En la citología auricular bilateral no se observaron agentes patógenos (ácaros, bacterias o levaduras), así como tampoco células inflamatorias ni neoplásicas.

Diagnóstico definitivo

Se confirmó una DAC o DAIA (sería necesario realizar una dieta de eliminación para poder diferenciar entre ellas).

Tratamiento

Para un rápido control del prurito y evitar así una nueva recidiva del otohematoma, se instauró tratamiento con:

• Lokivetmab: 1,6 mg/kg/mes en inyección SC hasta la revisión en 1 mes.
• Oclacitinib: PO 0,45 mg/kg/12 h las dos primeras semanas y luego 0,45 mg/kg/24 h hasta la revisión en 1 mes.
• Tacrolimus tópico en pomada: una aplicación diaria en ambos pabellones auriculares anteriores hasta la revisión en 1 mes.
• Hidroximetoxiyodobenzil glicoamida pelargonato (HMBG) tópico en spray: una aplicación diaria en ambos pabellones auriculares anteriores hasta la revisión en un mes.Baños
• Baños semanales con un champú hidratante para pieles atópicas (ácidos linoleico y linolénico y polifenoles de granada, entre otros componentes) como tratamiento crónico.

Seguimiento

Un mes después presentaba una evolución favorable, con disminución del prurito (PVAS 2-3) y absorción del contenido serosanguinolento del pabellón auricular. La única secuela fue la retracción cutánea de algunos márgenes auriculares (imágenes 5-8).

Así pues, se decidió mantener tratamiento crónico con:

• Lokivetmab 1,6 mg/kg/mes en inyección SC.
• Baños semanales con un champú emoliente para pieles atópicas (ácidos linoleico y linolénico, y polifenoles de granada, entre otros componentes).
• En caso de incremento del prurito puntual se aconsejó reforzar el tratamiento con la terapia tópica combinada de HMBG y tacrolimus anteriormente pautada.

Pasados más de 2 años y medio no ha vuelto a tener recidivas de otohematoma ni prurito auricular manteniendo este tratamiento crónico.

Discusión

En nuestro caso, el otohematoma ya había sido intervenido quirúrgicamente (mediante un drenaje pasivo por incisión y absorbido por esponja⁷) y se había logrado una aposición de los tejidos, pero todavía con inflamación y edema en el momento de nuestra exploración. Nuestros objetivos eran controlar estos síntomas rápidamente para evitar la formación de nuevo exudado y recidiva del otohematoma, así como identificar y tratar la causa subyacente para prevenir futuras recidivas, como las que ya habían ocurrido.

Se diagnosticó como causa primaria (subyacente) del otohematoma una dermatitis atópica (DAC o DAIA).

La administración de corticoides es uno de los tratamientos más utilizados para la DAC, pero tiene amplios efectos sobre el metabolismo de los carbohidratos, los lípidos, las proteínas y los ácidos nucleicos. En concentraciones elevadas, los corticoides aumentan la producción hepática de glucosa y disminuyen la captación/utilización de glucosa en los tejidos periféricos, provocando hiperglucemia y una menor tolerancia a los carbohidratos, lo que a su vez puede dar lugar a complicaciones, sobre todo en pacientes diabéticos⁸, como era nuestro caso. Por este motivo no se planteó como alternativa terapéutica, a pesar de ser de los antipruriginosos y antiinflamatorios más eficaces y rápidos, idóneos para evitar recidivas del otohematoma a corto plazo.

La ciclosporina oral, otro de los fármacos utilizados para tratar la DAC, tarda en lograr un control satisfactorio de sus signos clínicos de 4 a 6 semanas⁹, por lo que no es una opción válida en el control rápido del prurito para evitar recidivas del otohematoma. Además, la diabetes altera la disposición de la ciclosporina, ya que contribuye a su degradación metabólica acelerada en condiciones hiperglucémicas¹⁰. También, la ciclosporina ejerce un efecto perjudicial (reversible y dosis dependiente) sobre la función de las células beta caninas in vivo¹¹. Por estos motivos, se descartó su administración como alternativa terapéutica para este caso.

Sin embargo, los inhibidores JAK presentan efectos secundarios menos frecuentes en comparación con los glucocorticoides y la ciclosporina¹², para el control rápido y eficaz de la DAC¹³. Su uso en pacientes en los que la terapia con corticosteroides y ciclosporina no es una opción, como los perros con diabetes, ha demostrado ser eficaz para reducir la necesidad de estos fármacos¹⁴. Así pues, para reducir el prurito y la inflamación responsable del edema y exudado inflamatorio del pabellón auricular, se pautó un tratamiento con oclacitinib.Como el

Como el objetivo era un control rápido y muy eficaz del prurito para evitar nuevas sacudidas de cabeza y recidivas del otohematoma, se decidió combinar la terapia de oclacitinib con lokivetmab. El lokivetmab es un anticuerpo monoclonal caninizado que se une y neutraliza de forma específica a la interleucina-31 (IL-31), una citoquina clave implicada en la inducción del prurito en los perros¹⁵, por lo que es una terapia eficaz¹⁶ y rápida¹⁵ para el control del prurito en perros atópicos. Además, no estimula la gluconeogénesis¹⁷, por lo que es una alternativa terapéutica segura en pacientes con diabetes, como era nuestro caso. También, recientemente, se ha publicado su uso combinado con oclacitinib (COLT, de sus siglas en inglés Combination Oclacitinib-Lokivetmab Therapy) demostrando tanto la seguridad, como una actividad antipruriginosa adicional^18,19.

Dado que se trataba de una DAC con una sintomatología clínica muy localizada a nivel auricular, se decidió reforzar la terapia sistémica con tratamiento tópico para conseguir un efecto antipruriginoso y antiinflamatorio adicional en los pabellones auriculares. La aplicación de ungüento de tacrolimus al 0,1 % se ha demostrado útil para reducir la gravedad de las lesiones cutáneas localizadas en pacientes con DAC²⁰. También se ha documentado el uso de HMBG (antagonista del canal receptor transitorio de potencial vanilloide 1, TRPV1) para el control de las pododermatitis por DAC con buena tolerancia y una eficacia moderada²¹. Por estos motivos, se decidió combinar ambos tratamientos tópicos, que teóricamente no deberían interferir en el metabolismo glucémico y, por tanto, ser seguros en pacientes diabéticos.

Los baños con champús emolientes han demostrado una eficacia modesta y corta en el tiempo para controlar el prurito en pacientes atópicos⁹, pero como no tienen efectos secundarios, se pueden combinar con el resto de los tratamientos por su efecto adicional. Además, no interfieren en el metabolismo glucémico, por lo que su uso en pacientes diabéticos es seguro. Por todo ello, se decidió combinarlos con la terapia farmacológica para tratar a nuestra paciente.

Una vez conseguido el objetivo de prevenir la recidiva rápida del otohematoma, se propuso un tratamiento de mantenimiento de la DAC más sencillo, con la premisa de mejorar el cumplimiento y la adherencia a un tratamiento crónico, que suele representar el mayor desafío. La frecuencia de administración mensual del lokivetmab y semanal de los baños simplifica mucho la terapia a largo plazo, lo que facilita el compromiso del tutor y el cumplimiento del tratamiento, imprescindible para prevenir futuras recidivas del otohematoma.

El éxito en el manejo terapéutico de este caso es un ejemplo de la eficacia del uso combinado de lokivetmab y oclacitinib (COLT), de la seguridad en pacientes atópicos con comorbilidades como la diabetes mellitus y de la rapidez de acción, así como de la importancia del control de la enfermedad pruriginosa subyacente al otohematoma para evitar sus frecuentes recidivas, que suelen deberse con más frecuencia a este motivo que al fracaso de la técnica quirúrgica realizada.

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