El síndrome ocular del paciente braquicefálico: un gran reto clínico

Gabriella Lichner, Elena Valero Conde, Raquel Herrero Agost, Cristina Martín de Santiago, Eva Santolaya Meca, Alberto Baro Lorenzo y Javier Esteban Martín
Veterinarios de AniCura Ocaña Oftalmología Veterinaria
Imágenes cedidas por los autores

La popularidad y la cría selectiva de ejemplares de las razas braquicéfalas va en aumento internacionalmente a pesar de la creciente evidencia científica que ha relacionado la conformación anatómica de estos individuos con problemas intrínsecos en su salud.

Los estudios avalan que estas razas habitualmente padecen más enfermedades que las no braquicefálicas¹, y los cambios faciales que han sufrido llevan al desarrollo de problemas oftalmológicos que podrían llegar a poner en riesgo tanto la visión² como el globo ocular.

Debido a ello, el reconocimiento temprano de los problemas asociados a estas razas es cada vez más determinante en el día a día del veterinario. En la consulta de oftalmología veterinaria, aproximadamente el 50 % de los casos con problemas de salud ocular son representados por alguna de estas razas, tanto caninas como felinas. Pero, ¿cuál es el motivo?: la combinación única de características anatómicas y fisiológicas oculares y perioculares, que están relacionadas con el desarrollo de enfermedades de la superficie ocular, conocido como síndrome ocular braquicéfalo (SOB o BOS)³.

Entre los casos de problemas de la salud de la superficie ocular y problemas corneales, dentro de las razas con BOS la representación de las razas pequeñas es mayor que la de las razas grandes.

Las razas caninas braquicefálicas más conocidas son el bulldog inglés, bulldog francés, boston terrier, lhasa apso, pekinés, carlino y shih tzu, que es la raza más problemática en cuanto a salud ocular⁴. En gatos, razas populares como persa, chinchilla, british shorthair, scottish fold, british longhair, himalayan y exotic shorthair se encuentran también dentro de este grupo².

Ante la presencia de uno de estos individuos en consulta, es importante tener en cuenta que la frecuencia de los diferentes problemas oculares varía entre especies:

• En perros, entre los problemas oftálmicos más comunes se encuentran la conjuntivitis, la queratitis ulcerativa y no ulcerativa, la queratoconjuntivitis seca (QCS), el prolapso de la glándula de la membrana nictitante, el entropión nasal, la triquiasis de los pliegues nasales, el lagoftalmos y el euriblefaron⁴.
• En gatos, conjuntivitis crónica, queratopatía por exposición, erosión corneal, secuestro corneal, úlceras corneales y perforación corneal, son algunos de los problemas oftalmológicos más comunes encontrados, directamente relacionados en muchos casos con la fricción traumática continua causada por entropión².

Los casos de conjuntivitis y úlceras corneales suelen ser más graves que los mismos casos en pacientes meso o dolicocefálicos⁵, ya que a menudo se combinan con otra enfermedad de la superficie ocular como, por ejemplo, la queratitis pigmentaria y un amplio abanico de variedades de la enfermedad del ojo seco, por lo que suelen ser úlceras corneales con elevado riesgo de complicaciones⁶.

*Tanto las enfermedades oculares como las razas aparecen en orden de frecuencia y de afectación de izquierda a derecha y de arriba abajo, respectivamente. El número de “+” señala la frecuencia de la enfermedad.
QCS: queratoconjuntivitis seca.
PGMN: prolapso de la glándula de la membrana nictitante.
Palmer et al., 2021

*Tanto las enfermedades oculares como las razas aparecen en orden de frecuencia y de afectación de izquierda a derecha y de arriba abajo, respectivamente. El número de “+” señala la frecuencia de la enfermedad.QCS: queratoconjuntivitis seca.PGMN: prolapso de la glándula de la membrana nictitante.Palmer et al., 2021

Factores determinantes del BOS: anomalías anatómicas y fisiológicas

Entre estas anomalías anatómicas destacamos la conformación del cráneo, las anomalías de los párpados, alteraciones de pelos y cilios, una inervación corneal alterada, las características del epitelio limbal y la anatomía del sistema nasolagrimal. Atendiendo a la fisiología de estos pacientes se debe tener en cuenta un parpadeo anómalo, diversas alteraciones de la película lagrimal precorneal (PLP), el proceso particular de la cicatrización corneal⁷ y el ACAID (anterior chamber associated immune deviation) que determina la gravedad de la inflamación intraocular en estas razas (imagen 1).

La conformación del cráneo permite que los ojos de estas razas se encuentren más expuestos que en otras (imagen 2), debido que la cavidad orbitaria es más llana junto y el ligamento orbitario más laxo; esto da lugar a una exoftalmia fisiológica⁸, sin que el globo ocular tenga mayor tamaño que en otras razas del mismo tamaño (Salgüero et al., 2015). Esta condición permite detectar cualquier masa orbitaria de manera más temprana que en otras razas, ya que el desvío del globo ocular o la posición anómala de la misma será más visible en fases tempranas (exoftalmia y exotropia). Además, el eje visual se ve desviado en sentido lateral, resultando en ojos divergentes sin que existan problemas con la inervación o de los músculos extraoculares. Junto con esas condiciones, y debido a la fisura palpebral excesivamente grande en braquicéfalos, llamada euribléfaron o fisura macro palpebral⁹, existe un parpadeo incompleto, lo que provoca lagoftalmos y problemas en la distribución lagrimal que derivan en irritación corneal. Por la falta del cierre completo de los párpados, las glándulas de meibomio no se evacúan por completo, lo que provoca la carencia del componente lipídico de la capa lagrimal precorneal y, así, ojo seco cualitativo evaporativo.

El hocico corto de estos individuos junto a la piel nasal excesiva (pliegue nasal) permite que el pelo facial frote e irrite la superficie ocular¹⁰. Este fenómeno, al que llamamos triquiasis facial, aumenta el riesgo de ulceración corneal en las razas con extrema braquicefalia¹¹ y se debería corregir para disminuir el riesgo de desarrollar queratitis crónica, adelgazamiento del epitelio corneal, ulceración corneal y desarrollo de la queratitis pigmentaria (imagen 3). Por ello, no es casualidad que encontremos la mayor parte de los defectos corneales en posición medial, axial y ventromedial, y otras lesiones debidas a cilios en otras localizaciones, habitualmente en el cuadrante corneal dorsal y lateral.

El entropión medial del párpado inferior es otro componente común en perros braquicéfalos que alcanza hasta el 100 % en el caso de los pugs y shih tzus en algunas encuestas^12,13,7. Esta característica anatómica se asocia generalmente con un ligamento cantal medial tenso¹⁴. El ligamento cantal medial de estas razas se inserta en el hueso lagrimal (y no en el hueso frontal), localizado más profundamente en posición posterior, lo que agrava el entropión medial y, a su vez, el síndrome del canto medial y la triquiasis en esa posición medial¹⁵. El giro hacia adentro del margen del párpado puede obstruir el punto lagrimal inferior, afectando a la salida de la lágrima de la superficie ocular y resultar en una secreción serosa excesiva (es decir, epífora)³. Esto provoca manchas de lágrimas en la piel periocular y la humedad cutánea en casos extremos puede generar dermatitis húmeda ventral al ojo¹⁴.

De la carúncula lagrimal surgen pelos largos que se deslizan en la superficie ocular e irritan el ojo (triquiasis caruncular)³.

Esa condición, junto a la distiquiasis (pelos que surgen de folículos ectópicos encontrados en el tarso¹⁵, sobresalen del margen palpebral a través de los orificios de las glándulas de Meibomio y contactan con la córnea) son anomalías habituales sin evidentes signos clínicos en la mayoría de los pacientes braquicefálicos¹⁶, aunque provocan irritación constante en la superficie ocular y, además, mediante “efecto mecha” contribuyen a la epífora.

Por otro lado, los cilios ectópicos salen atravesando la conjuntiva palpebral y causan irritación mediante una sensación de cuerpo extraño. Habitualmente son unilaterales y se encuentran en el párpado superior, aunque pueden aparecer en el párpado inferior y de manera bilateral¹⁷ (imagen 4).

La sensibilidad corneal es definida por dos niveles de inervación: uno en el estroma corneal profundo y otro en el estroma superficial y epitelio. En comparación con las razas meso y dolicocéfalas, en las braquicefálicas existe menor densidad de terminaciones nerviosas superficiales, especialmente en la córnea central con respecto a la periférica (ramificaciones del V par craneal trigémino)^18,19. Esa sensibilidad corneal disminuida bloquea el ACAID (una respuesta inmunitaria poco habitual, con un componente humoral muy marcado y celular escaso con el objetivo de evitar secuelas graves de inflamación), por lo que la respuesta celular será marcada, dando lugar a una respuesta inmunitaria muy agresiva y al desarrollo de hipopión grave en úlceras corneales superficiales en estas razas. A esto se suma que el epitelio limbar es más fino en la zona nasal y lateral debido a la gran exposición corneal. La importancia de esa diferencia anatómica a día de hoy no es conocida, aunque, a partir de estudios de humana, se sospecha que pudiera justificar la curación ralentizada de los defectos epiteliales en estas razas²⁰.

Todas estas condiciones anteriormente descritas agravan el BOS y contribuyen directamente al desarrollo de traumatismo corneal y/o alteración de la película lagrimal.

Consideraciones en la exploración y diagnóstico

Además de las características anatomo-fisiológicas mencionadas, estos individuos comparten un comportamiento inquieto que dificulta el examen oftalmológico, ya que, en muchas ocasiones, no son capaces de permanecer en la misma posición un tiempo prolongado.

Existen varios desafíos a la hora de manejar animales braquicefálicos durante la exploración oftalmológica, la toma de muestras y la aplicación de medicación tópica. Tenemos que tener en cuenta que el estrés puede causar un episodio disnéico grave e incluso que mantengan la boca cerrada durante el examen podría afectar directamente a su ventilación y termorregulación, dado el limitado aporte de flujo de aire nasal. Así mismo, las técnicas de contención podrían causar un aumento de los valores de tonometría si se ejerce presión sobre las venas yugulares. Debería evitarse cualquier presión sobre los párpados o sobre el ojo en sí mismo, debido al escaso espacio orbitario y a su poca protección, ya que puede provocar la ruptura del globo ante la presencia de una úlcera frágil²¹.

En el examen oftalmológico a distancia es importante analizar la apertura palpebral. En la mayoría de los casos, presenta una fisura macro-palpebral que, combinada con el exoftalmos, está directamente relacionada con problemas de irritación corneal²². En perros, se ha llegado a estimar que un simple aumento del 10 % en el ancho de la apertura palpebral incrementa por tres el riesgo de padecer ulceración corneal⁸.

Se deben analizar municiosamente, una a una, todas las características del BOS descritas en el apartado anterior. Para su detección y diagnóstico, el uso de magnificación es imprescindible, así como de herramientas que permitan el estudio de los márgenes palpebrales, tales como la lámpara de hendidura y la meibografía. Esta última, mediante infrarrojos, permite la iluminación de la placa tarsiana, de manera que hace posible detectar anomalías en la morfología de las glándulas de meibomio, así como la presencia de quistes, oclusión en los conductos y la pérdida parcial o total de las glándulas²³.

Así mismo, se conoce que la capa lipídica fina, junto con la menor cobertura acuosa en la película lagrimal en la zona central corneal, predispone frente al conocido síndrome de ojo seco (dry eye disease, DED)⁸ con signos de descarga ocular mucoide o mucopurulenta, hiperemia conjuntival o quemosis, queratitis no ulcerativa (neovascularización, edema, fibrosis, pigmentación), ulceración e incluso infección secundaria.

En nuestro diagnóstico, es importante realizar la distinción entre alteraciones que afecten a la parte cuantitativa de la película lagrimal, detectadas mediante la realización de un test de Schirmer (STT-1), y alteraciones cualitativas de la misma, usando pruebas diagnósticas indirectas como el Tear Film Break Up Time (TFBUT), que nos da información sobre la capa mucínica y la estabilidad del film lagrimal precorneal, ya que muestra una estrecha relación con el grosor de la capa lipídica de la película lagrimal²².

Las tinciones vitales, como el rosa de bengala y la fluoresceína (entre otras pruebas diagnósticas de la PLP), nos ayudan a detectar de manera precoz insuficiencias cualitativas y cuantitativas lagrimales, además de defectos corneales. Es importante recalcar que, a la hora de evaluar el test de Jones tipo I, el retraso en la aparición de la tinción de fluoresceína en la nariz, así como la eventual ausencia de la misma, no tiene significado clínico en las razas con BOS²⁴, ya que puede existir una apertura accesoria del conducto nasolagrimal que desemboca en la cavidad oral y no en el atrio nasal, por lo que podemos detectar la tinción de fluoresceína en la boca en vez de en la nariz. Esta característica es exclusiva de estas razas.²⁵

A la hora de elegir el tipo de tratamiento tópico adecuado según cada caso, la evaluación del reflejo corneal junto con la de la sensibilidad corneal mediante estesiometría gana importancia, ya que permite detectar la sensibilidad corneal y la predisposición a enfermedades corneales relacionadas^26,18,19,27.

Enfermedades más habituales derivadas del BOS y su tratamiento

Son muchas las patologías derivadas de las alteraciones anatómicas y fisiológicas que presentan los pacientes con BOS. El tratamiento, en todos los casos, deberá tener un enfoque médico y quirúrgico. En este artículo, queremos hacer especial hincapié en la importancia de realizar un trabajo preventivo e integral, ya que una exploración exhaustiva que permita el diagnóstico y el tratamiento precoz de las alteraciones anatómicas será crucial para prevenir y minimizar las complicaciones asociadas.

Euribléfaron, entropión medial y triquiasis de la carúncula

Dentro de las alteraciones anatómicas sobre las que podemos actuar nos encontramos con el euribléfaron, el entropión medial y la triquiasis de la carúncula. La cirugía más realizada en estos casos es la cantoplastia medial, combinada en casos graves de euribléfaron con la cantoplastia lateral (imagen 5). Y, pese a no poder actuar sobre características fisiológicas como la disminución del parpadeo o la menor sensibilidad corneal, si conseguimos disminuir la hendidura palpebral contribuiremos a un parpadeo más eficiente. Estas técnicas quirúrgicas, en combinación con sustitutos de lágrimas e inmunomoduladores, serán parte del tratamiento del síndrome de ojo seco tan habitual en nuestros pacientes; en concreto, destaca la elección del humectante en función del tipo de alteración de la película lagrimal.

Queratitis pigmentaria

Como respuesta a estímulos irritantes crónicos como el entropión, la exposición corneal, la presencia de distiquiasis/triquiasis/cilios, la sequedad o tras la cicatrización corneal, se desarrolla el pigmento corneal. Por lo tanto, se trata de un signo clínico²⁸ y su presencia deberá hacernos investigar sobre el motivo de su aparición, para así poder iniciar el tratamiento adecuado. Mientras que los shih tzu se encuentran más predispuestos que otras razas a la fibrosis corneal, los carlinos presentan queratitis pigmentaria con mayor frecuencia (70-94,5 %) y esta puede aparecer a edades tempranas, progresando en algunos casos hasta provocar ceguera. Se trata de un proceso bilateral, aunque no siempre simétrico, que comienza en la zona del canto medial y progresa de forma centrípeta. El tratamiento médico en estos pacientes se basará en el uso de corticoides e inmunosupresores, e idealmente se acompañará de técnicas quirúrgicas para disminuir la hendidura palpebral. En casos avanzados se ha descrito la queratectomía superficial con Diamond Burr y posterior colocación de lentilla terapéutica, aunque faltan estudios que muestren su eficacia a largo plazo. La crioterapia también fue investigada en el tratamiento de la queratitis pigmentaria, pero provoca gran inflamación y la recurrencia ocurre al poco tiempo (30 días). El abordaje aparentemente más eficaz es la combinación de cantoplastia medial, crioterapia y tratamiento simultáneo con inmunomoduladores²⁹ (imagen 3).

Úlceras corneales

Las razas braquicéfalas están más predispuestas a desarrollar úlceras corneales que otras razas³⁰. Su origen puede ser traumático, espontáneo (SCCED) o deberse a la exposición, y frecuentemente acuden a consulta con heridas corneales complicadas. La localización más habitual de estas lesiones es la región axial, ya que se trata de la zona más expuesta, teniendo en cuenta que estos pacientes presentan un parpadeo incompleto e incluso en muchas ocasiones duermen con los ojos abiertos²².

La curación corneal ralentizada y una sensibilidad corneal disminuida marcan la tendencia a evolucionar hacia una cicatrización aberrante y al desarrollo de pigmentación corneal. A esto se suma el riesgo elevado de desarrollar una uveítis anterior secundaria grave en defectos corneales superficiales³¹.

La predisposición de la raza shih tzu a la queratoconjuntivitis seca y su correlación con el posible desarrollo de queratitis ulcerativas ha sido considerada, así como el predominio de queratomalacia en esta y otras razas braquicéfalas durante la cicatrización corneal vinculada con queratitis ulcerativas profundas, cuando la actividad proteinasa está descontrolada³². En presencia de queratomalacia se deberá realizar el tratamiento tópico intensivo con antibióticos tópicos, tras la toma de muestra para citología y/o cultivo. En algunos casos, tanto estas lesiones como las úlceras profundas, requerirán de intervención quirúrgica para su resolución, ya que comúnmente ponen en peligro la integridad del globo ocular. Las técnicas más empleadas son el injerto corneal con material biológico (membrana amniótica, submucosa intestinal porcina), la transposición corneoconjuntival y la queratoplastia.

De forma complementaria al resto de tratamientos descritos, se empiezan a emplear nuevas técnicas en úlceras colagenasa como el cross-linking (que también ha mostrado resultados en queratopatía bullosa)^33,34, así como nuevos fármacos en el tratamiento de diversas patologías corneales en pacientes BOS, como bevacizumab, mitomicina C, insulina o plasma rico en plaquetas entre otros, los cuales requieren de más estudios que confirmen su eficacia^35,36.

Proptosis traumática

Adicionalmente, la exposición excesiva de los ojos debido al euribléfaron (imagen 2) aumenta el riesgo de la proptosis traumática en perros (el desplazamiento craneal del globo ocular fuera de la órbita), una grave urgencia que puede comprometer la visión y posiblemente resulte en la pérdida del globo ocular si no se aborda con prontitud. El pronóstico visual es de reservado a malo, y es mejor en pacientes que mantienen el reflejo fotopupilar directo o consensuado en el momento de la exploración. El pronóstico para el globo será peor cuando ocurre la ruptura de tres o más músculos extraoculares, la avulsión del nervio óptico o fracturas en órbita/cráneo. Como consecuencia, pese a la reposición de urgencia del globo pueden quedar secuelas como ceguera, desviación del eje visual, queratoconjuntivitis seca, queratitis por exposición, degeneración de retina y ptisis bulbi.

En resumen, el síndrome ocular braquiocefálico varía en severidad entre los individuos afectados. Todas esas características anteriormente descritas son propias de las razas caninas y aunque coinciden en ciertos aspectos, existen evidentes diferencias en comparación con la especie felina.

Gatos

Hablando del gato braquicefálico, seguramente pensemos en los típicos gatos persas y/o exóticos, con su cara plana y ojos saltones pero, sorprendentemente, existen varias razas que debido a sus particularidades anatomo-fisiológicas forman también parte de este grupo, a pesar de su apariencia atípica, tales como el ragdoll, el Maine coon y el Devon rex.

Los factores anatómicos que determinan la braquicefalia en gatos son: la gran anchura de un cráneo corto, la ausencia del hueso nasal junto a la disminución del tamaño del hueso maxilar que difícilmente aloja a todos los dientes, la rotación dorsal de la maxila, y la rotación del diente canino hacia dorsal, con la consiguiente posición casi horizontal del mismo.

Una particularidad anatómica significativa del gato típico, como el persa, es la conformación craneal en el que la mitad de los globos oculares se encuentran fuera del borde de la órbita llana, en un cráneo más ancho que largo.

La proporción entre la anchura y la longitud del cráneo es el índice craneal, que determina el grado de braquicefalia en los felinos. Es muy variable, incluso dentro de la misma raza. Cuanto mayor es el grado, más evidente es la exoftalmia y la alteración del sistema nasolagrimal³⁷.

Epífora

Los principales signos clínicos asociados al síndrome del braquicefálico felino son el entropión y la epífora. En ellos, a diferencia de los perros braquicefálicos, la principal causa de la epífora es la conformación del sistema nasolagrimal debido a la anatomía craneal. La forma del conducto nasolagrimal varía entre una trayectoria compleja, enrevesado, de ángulo agudo y a veces en forma de V, que puede ser más o menos evidente según el grado de braquicefalia (leve, moderado o grave dentro de la misma raza). Además, el saco y conducto nasolagrimal se encuentran muy próximos y, en casos extremos, en contacto directo con la raíz del diente canino³⁸. Ese conjunto de factores en el persa y en el exótico de pelo corto resulta en un drenaje lagrimal ineficiente y consiguiente epífora³⁹ (imagen 6).

Resumiendo, podemos afirmar que, en gatos, cuanto mayor es el grado de braquicefalia mayores son tanto el grado de exoftalmos como las anomalías del sistema nasolagrimal³⁸. Como consecuencia de la gran variedad anatómica existente en la población felina, podemos encontrarnos individuos con diferentes grados de enfermedad ocular dentro de la misma raza.

Curiosamente, al contrario de lo que ocurre en perros, en los estudios existentes sobre la producción lagrimal en gatos evaluada con el test de Schirmer (STT) tipo I, los valores son similares o mayores en braquicéfalos que en las razas que no lo son, sin que exista evidente diferencia en la sensibilidad corneal entre ellos⁴⁰. Eso, junto a la anatomía particular, podría explicar la baja casuística de la enfermedad de ojo seco en estas razas felinas. Por tanto, al contrario de lo que se pensaba antiguamente, los valores del STT tipo I tienen importancia y relevancia clínica en gatos, y cuando se observan valores de 9 mm/min o inferiores con signos clínicos coherentes (superficie ocular deslucida, hiperemia conjuntival y retención puntiforme de fluoresceína), hablamos de enfermedad de ojo seco en ese paciente⁴¹ y su tratamiento debe ser inmediato para evitar el empeoramiento o la evolución hacia eventuales problemas concomitantes (secuestro corneal, cicatrización corneal retardada, necesidad de manejo quirúrgico).

Entropión

Otro de los problemas oculares dentro del BOS felino es el entropión. Puede tener origen conformacional (Maine coon, persa, sphinx), irritativo (conjuntivitis, HVF-1, alteración de la capa lagrimal) o ser consecuencia de edad avanzada (laxitud de la piel y pérdida de la grasa retrobulbar). La raza más afectada es la Persa² y su solución es quirúrgica, aunque existen otros métodos alternativos.

Defectos corneales

En cuanto a los defectos corneales, debido a la conformación facial, el riesgo de una evolución inadecuada es elevado en estas razas, con la habitual necesidad de tratamiento quirúrgico (entropión, defecto corneal profundo, secuestro corneal). Las complicaciones aumentan en aquellos casos no atendidos rápida y adecuadamente.

El secuestro corneal es consecuencia de un conjunto de factores tales como la macrofisura palpebral, lagoftalmos, entropión, triquiasis, alteración de la capa lagrimal y factores genéticos. Estos últimos tienen gran efecto en el desarrollo de secuestros corneales y sugiere la cría selectiva como método eficaz para reducir la prevalencia de esta afección en las razas persa, himalaya y exóticos⁴² (imagen 7).

Conclusiones

Las incontables alteraciones, tanto anatómicas como fisiológicas, que presentan estas razas hacen que la exploración oftalmológica exhaustiva a edades tempranas sea imprescindible, con el fin de actuar de forma preventiva y así tratar de evitar las posibles complicaciones asociadas al síndrome oftalmológico braquicefálico a medio-largo plazo.

La edad avanzada es un factor agravante que se suma a la cronicidad de un conjunto de alteraciones individualmente importantes. Este hecho marca la importancia de la prevención y el abordaje holístico de la situación de manera temprana. En prácticamente todos los casos el tratamiento será combinado, empleando técnicas quirúrgicas y tratamientos médicos, con la intención de evitar la progresión de los signos clínicos como el pigmento, pero también prevenir las complicaciones como úlceras corneales.

El conocimiento sobre estas razas, así como la difusión de sus posibles problemas sanitarios, es responsabilidad del veterinario, pero también lo es del propio cuidador a la hora de elegir estos animales como mascotas.

Considerando todo lo anterior, se han propuesto una serie de directrices para veterinarios y cuidadores²²:

• Evitar la conformación facial extrema (proporción craneofacial disminuida) y fomentar una apertura palpebral que evite el euribléfaron.
• Desarrollar y hacer cumplir planes de salud y conservación asociados a la raza para perros braquicéfalos, posiblemente adoptando una legislación similar a la desarrollada en los Países Bajos y en otros países, como en el Reino Unido a través del Kennel Club.
• Cuando la conformación facial está lejos de la ideal y/o hay complicaciones oculares que podrían estar asociadas con la braquicefalia, se debe considerar referir al especialista y valorar la corrección anatómica (es decir, cantoplastia medial y resección del pliegue nasal) así como la extirpación de distiquiasis/cilios ectópicos.
• Ofrecer un examen oftálmico como parte del examen anual, incluyendo el STT-1, especialmente en razas BOS, pacientes mayores o perros con signos oculares como conjuntivitis, secreciones mucosas o úlceras corneales, independientemente de la raza y la edad.
• Considerar la remisión en casos de enfermedad ocular para evitar complicaciones y fracaso en el tratamiento.

Es de vital importancia concienciar a los cuidadores sobre el hecho de que algunas de las características buscadas estéticamente en estos pacientes conllevan graves repercusiones en su vida, por lo que deberían retirarse de la reproducción los pacientes más afectados, como se hace en otras patologías.