Prótesis de cadera bilateral en un perro: a propósito de un caso. ¿Por qué han mejorado los resultados en los últimos años?

Álvaro Salmoral¹, Juan García², Carlos Macías^3
1GV, MRCVS
²LV, Residente ECVS (European College of Veterinary Surgeons)
³LV, Cert SAS, DSAS (Orthopaedics), MRCVS RCVS Specialist in Small Animal Surgery (Orthopaedics)
AniCura Bahía de Málaga Referencia Veterinaria

Imágenes cedidas por los autores

Prótesis de cadera bilateral: a propósito de un caso clínico

Se remitió a AniCura Bahía de Málaga Referencia Veterinaria un perro de agua español, castrado y de 7 años, por una cojera de la extremidad pélvica derecha tras sufrir una caída.

Cadera derecha

Durante el examen ortopédico se apreció una cojera grave de la extremidad pélvica derecha, inflamación en la región de la cadera y dolor a la extensión. El trocánter mayor derecho parecía desplazado dorsalmente y presentaba un ligero acortamiento de la extremidad al compararla con la contralateral.

Bajo anestesia general se realizó un estudio radiográfico de la pelvis en el que se evidenció una luxación dorsolateral de la articulación coxofemoral derecha. Se apreciaron, además, signos de remodelación ósea que afectaban a ambas epífisis femorales, con engrosamiento de los cuellos y pérdida del carácter redondeado, además de rellenado acetabular y pérdida de la definición del borde acetabular dorsal.

Estos cambios eran compatibles con un diagnóstico de luxación coxofemoral traumática asociada a una displasia de cadera (DC) y osteoartritis (OA) secundaria preexistente (imágenes 1 y 2).

Imágenes 1 y 2. Radiografías ventrodorsal y lateral de pelvis. Se aprecia una luxación coxofemoral de la cadera derecha además de marcada osteofitosis y remodelación ósea en las cabezas y cuellos femorales, así como en los acetábulos.

Tras completar un estudio radiográfico específico para la elección correcta de los componentes femoral y acetabular de la prótesis de cadera en este paciente, se procedió a realizar la cirugía en la cadera derecha. Se realizó un abordaje cráneo-lateral a la articulación coxofemoral derecha y, tras llevar a cabo la ostectomía de la cabeza y cuello femoral, se procedió con la implantación de un acetábulo no cementado de 22 mm y la colocación de un vástago cementado número 5 con centralizador, requiriendo una cabeza femoral de 14 mm +5. El cierre de la herida quirúrgica se realizó de forma rutinaria. Un estudio radiográfico posquirúrgico confirmó la correcta colocación de los implantes.

Veinticuatro horas después del procedimiento, se dio de alta al paciente con la prescripción de antiinflamatorios no esteroideos e instrucciones de reposo estricto en jaula o habitación pequeña y paseos cortos de 5-10 minutos, siempre con correa y con la ayuda de un soporte abdominal, 3-4 veces al día.

Cuatro semanas después de la intervención se realizó la primera revisión clínica. Durante la exploración ortopédica no se apreció ninguna anomalía en la marcha o a la manipulación. Se aconsejó retirar el soporte abdominal y realizar paseos con correa sin limitación de frecuencia ni de duración. Doce semanas después de la intervención se llevó a cabo una revisión clínica y radiográfica, bajo sedación, en la que no se observaron complicaciones (imágenes 3 y 4). Tras esta visita, se aconsejó la vuelta a la actividad física normal.

Imágenes 3 y 4. Radiografías ventrodorsal flexionada de caderas y cráneo-caudal de fémur derecho 12 semanas después de la intervención de prótesis de cadera derecha.

Cadera izquierda

Dos años después de la intervención anterior, el paciente fue evaluado de nuevo por una cojera de la extremidad pélvica izquierda de tres meses de evolución:

• Durante el examen físico general se auscultó un soplo cardiaco sistólico izquierdo de grado 1/6.
• En la exploración ortopédica se apreció una cojera de apoyo, de moderada a grave, de la extremidad pélvica izquierda, y disminución de la masa muscular de la región glútea. En la estación el paciente mostraba una transferencia del peso hacia el lado derecho, y temblor de la extremidad pélvica izquierda. El rango de movimiento de la cadera izquierda estaba muy restringido, con dolor marcado durante la manipulación.

Se realizó una ecocardiografía en la que se diagnosticó una enfermedad degenerativa de la válvula mitral en estadio B1. Posteriormente, se llevó a cabo un estudio radiográfico de caderas, en el que se observaron cambios degenerativos compatibles con una progresión avanzada de la osteoartritis en la cadera izquierda (imagen 5).

Una semana después se implantó la prótesis de cadera izquierda, siguiendo la misma técnica, con los mismos implantes y cuidados posoperatorios que en la cirugía anterior de la cadera derecha (imágenes 6 y 7).

Imágenes 6 y 7. Radiografías latero-lateral y ventro-dorsal tras la implantación prótesis de cadera izquierda.

Discusión

La artroplastia o reemplazo total de cadera es una opción quirúrgica para tratar afecciones de la articulación coxofemoral, como: osteoartritis secundaria a displasia de cadera, luxaciones coxofemorales, necrosis avascular de la cabeza femoral y fracturas (de la cabeza y cuello femoral, o acetabulares)⁹.

La DC es una patología hereditaria, poligénica que afecta el desarrollo de la articulación de la cadera, caracterizada por la inestabilidad coxofemoral, lo que conlleva el desarrollo y progresión de OA durante la vida del animal. El manejo médico de la DC se basa en el control de la OA, con un tratamiento multimodal mediante el uso de fármacos para controlar el dolor, control riguroso de peso y una pauta de ejercicio controlado y personalizado para cada paciente¹². Respecto al manejo quirúrgico de la DC, se han descrito múltiples técnicas con diferentes resultados. Entre todas ellas, el reemplazo total, o artroplastia, de la cadera, también conocida como prótesis de cadera, es la técnica de elección.

Aunque este paciente presentaba una luxación coxofemoral traumática, la presencia de osteoartritis hizo descartar una técnica tradicional de reducción de la luxación (cerrada o quirúrgica), ya que la probabilidad de éxito con dichas técnicas es muy incierta en estos casos, además de no evitar la progresión de la OA.

Evolución y tipos de prótesis de cadera

Desde 1974 se han comercializado implantes para la artroplastia total de cadera en perros⁶. Los primeros implantes fueron sistemas cementados de cabeza fija con vástagos femorales de acero inoxidable y componentes acetabulares de polietileno. Las tasas iniciales de complicaciones cercanas al 20 % en la década de los 809 resultaron alentadoras.

En los años 90, se implementó un sistema modular cementado conocido como “CFX”, en el que mediante el empleo de cemento óseo, PMMA (poly-methyl-methacrylate), se fijaba tanto el acetábulo como el vástago en su posición¹⁰). El sistema contaba con un componente femoral de dos piezas que permitía diversas longitudes de cuello, haciendo así posibles las modificaciones que incrementaran el rango de movimiento, evitando que se produjera un pinzamiento de la prótesis. El titanio fue el principal componente de este primer implante CFX, aunque pronto fue sustituido por aleaciones de cobalto/cromo, ya que el titanio era incompatible con el cemento óseo. Los resultados clínicos mejoraron con porcentajes de éxito del 90-95 % de los casos. La luxación, la infección y el aflojamiento de los implantes a largo plazo fueron las complicaciones más frecuentes.

Actualmente, el uso de cemento impregnado con antibióticos, la técnica de presurizado del cemento y el uso de centralizadores de vástago hacen que la cementación del vástago siga siendo una muy buena elección. La cementación elimina el riesgo de subsidencia, permite la colocación de vástagos sin tener en cuenta la morfología femoral y reduce la frecuencia de fracturas femorales.

Como en el ser humano, pese a los progresos en los métodos de cementación y mejora de resultados clínicos, persistieron las inquietudes acerca del fracaso del cemento y el aflojamiento de los implantes a largo plazo^11,13,14.

A principios de este siglo, se desarrolló un sistema de implantes, también modular (sistema BFX), que no necesita el empleo de cemento para dar estabilidad a los componentes de la prótesis. En este caso, la estabilidad a corto plazo se consigue por la impactación de los implantes en el lecho acetabular y canal femoral. A largo plazo la estabilidad se consigue mediante un fenómeno llamado osteointegración, gracias al diseño poroso de la superficie de los implantes. Han sido necesarios varios cambios de diseño para lograr la máxima biocompatibilidad. Surgieron nuevas complicaciones con este sistema, sobre todo la subsidencia del vástago femoral (un problema muy marcado en perros con canales femorales rectos como el pastor alemán) y una mayor frecuencia de fracturas de fémur. Recientemente, se han introducido en este sistema nuevos diseños de vástago, en los que se emplean un collarín o el uso de un pasador lateral para reducir los problemas de subsidencia.

Paralelamente, la Universidad de Zurich diseñó un sistema de prótesis sin cemento, que aportó un novedoso sistema de implantación del vástago femoral empleando tornillos de bloqueo, impregnado además con hidroxiapatita para lograr la estabilidad a largo plazo^2,16. Fue necesario realizar mejoras significativas en las primeras generaciones de implantes de Zurich para combatir el desgaste y aflojamiento del componente acetabular, y fracasos por fatiga del vástago. Destaca el uso de poliéter-éter-cetona en el acetábulo, en lugar del polietileno de alto peso molecular, y una geometría patentada que reduce su desgaste⁷.

En general, la literatura reporta una tasa de éxito del 90-95 % para la artroplastia total de cadera^2,3,4,8,15. La variación en los resultados es multifactorial y está relacionada con el sistema de implante utilizado, la generación de este implante, la técnica quirúrgica, la duración del seguimiento y la experiencia del cirujano. Cabe remarcar la importancia de la experiencia del cirujano, ya que en un estudio de 2011 se evaluó la curva de aprendizaje de los cirujanos que realizan artroplastia total de cadera, y se descubrió que la competencia se alcanzaba tras asistir a 44 procedimientos de artroplastia total de cadera. Este estudio utilizó una técnica de puntuación de suma acumulativa, una herramienta utilizada para evaluar las tendencias de rendimiento longitudinal en los procedimientos quirúrgicos⁵.

En la actualidad, tanto los sistemas cementados como los no cementados son usados de forma exitosa por cirujanos especialistas en este tipo de procedimientos complejos. En nuestra institución, la técnica de elección (y que se realizó en este paciente) es la aplicación de un sistema de implantes híbrido, compuesto por un acetábulo impactado combinado con un vástago cementado, lo que nos permite aprovechar las ventajas de diseño de ambos sistemas y nos evita complicaciones inherentes a uno u otro sistema. Además, la posibilidad de usar ambos sistemas presenta una ventaja significativa en casos de especial complejidad o aquellos que requieran revisiones quirúrgicas adicionales.

En cuanto a las complicaciones, recientemente ha sido publicado un estudio multi-institucional en pacientes caninos, que evalúa las complicaciones durante un período de tiempo de 10 años. Dicho estudio incluyó sistemas cementados, no cementados e híbridos. La media de seguimiento en esta revisión fue de 1.328 días. La tasa de complicaciones reportada en general fue del 8,5 %. De dicho porcentaje, el 40 % fueron menores incluyendo neuropraxia del nervio ciático, dolor neuropático y sinoviocele. En el apartado de complicaciones mayores (60 %), la más frecuente fue la luxación de la cadera, seguidas por fractura de fémur, aflojamiento aséptico de los implantes e infección, entre otras. Por otro lado, se observó que el riesgo de complicaciones aumentaba significativamente cuando se había llevado a cabo previamente a la artroplastia total de cadera una escisión de la cabeza y cuello femoral¹.

Afortunadamente, en esta última década, la colocación de prótesis de cadera está ganando más popularidad como opción terapéutica en el mundo de la medicina veterinaria. Dicho incremento viene asociado a la reducción de la tasa de complicaciones, todo ello desencadenado por los nuevos diseños de implantes y técnicas de implantación que han permitido mejorar las propiedades biológicas y biomecánicas de los implantes. Esto se ha visto reflejado en la literatura reciente, que registra mejores porcentajes de éxito con menores tasas de complicaciones y poblaciones mayores en los estudios. La variabilidad de los diseños permite realizar esta intervención en el paciente canino y felino, sin importar el tamaño, morfología o edad de los mismos.

En general, las contraindicaciones para la colocación de prótesis de cadera son las patologías concomitantes como las neurológicas o metabólicas que hagan incrementar exponencialmente el riesgo de fracaso de la intervención y, por tanto, pueden afectar a la calidad de vida del animal.

Lamentablemente, el factor más limitante en la actualidad sigue siendo el económico por parte de los cuidadores. Aunque desde el punto de vista objetivo y a largo plazo, el coste en medicación, rehabilitación, dietas especiales y/o suplementos nutricionales para el tratamiento médico de las patologías de la cadera es, en ocasiones, incluso superior al del procedimiento quirúrgico expuesto en este artículo. En comparación con el manejo médico, la prótesis de cadera aporta una muy buena funcionalidad de la extremidad, eliminando el dolor que sufren nuestros pacientes, y aportando a largo plazo una excelente calidad de vida.

Referencias:

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