Complicaciones más frecuentes en anestesia de perro y gato

Pablo Solís Martín
Veterinario responsable del Servicio de Anestesia y Analgesia del Hospital Veterinario Menes (Gijón)

En la práctica clínica diaria, los veterinarios y auxiliares nos enfrentamos constantemente a situaciones que requieren un proceso anestésico. Independientemente de si el paciente está sano o no, tanto la sedación como la anestesia general pueden acarrear complicaciones que, si no se identifican y/o se tratan adecuadamente, pueden aumentar la morbilidad o mortalidad durante el periodo perianestésico. Este artículo pretende recopilar las complicaciones que surgen con mayor frecuencia con el objetivo de prevenirlas, identificarlas y tratarlas adecuadamente (tabla 1).

Prácticamente todos los fármacos que usamos en el procedimiento anestésico deprimen al sistema nervioso, cardiovascular y respiratorio, por lo que la monitorización y la previsión de las potenciales complicaciones va a ser clave para minimizar los riesgos asociados a los procesos anestésicos.

Complicaciones del sistema respiratorio

Apnea

La apnea se define como el cese completo de la ventilación, y sus consecuencias son las derivadas de la falta de aporte de oxígeno a los tejidos (hipoxemia) y la ausencia de eliminación del dióxido de carbono que se produce mediante la respiración (hipercapnia). Clínicamente, podemos apreciar la ausencia de movimientos torácicos o del balón reservorio, así como de ruidos respiratorios en la auscultación pulmonar. En la monitorización anestésica apreciaremos una línea plana en el capnograma, aunque este hallazgo no siempre se corresponde con apnea, puesto que puede ser debido a desconexión del paciente a la línea de capnografía u obstrucción de esta.

Causas

Administración o sobredosificación de fármacos depresores del sistema respiratorio (inductores como propofol o alfaxalona, opioides, agentes inhalatorios), manipulación laríngea, fallo del equipamiento (válvulas o ventilador mecánico), lesiones que afecten al centro respiratorio.

Tratamiento

• Intubación rápida del paciente (en caso de no estar intubado) y aporte de oxígeno.
• Ventilación asistida manual o mecánica.
• Comprobación del correcto funcionamiento del equipamiento.
• Corrección del plano anestésico si es muy profundo.

Taquipnea

Las causas más frecuentes del aumento de la frecuencia respiratoria son un plano anestésico superficial y la respuesta a un estímulo doloroso. También puede ser secundaria a una hipercapnia por saturación de la cal sodada o mal funcionamiento de las válvulas unidireccionales en circuitos circulares.

Una vez identificada la causa, el tratamiento consistirá en solucionar el problema en el equipamiento, adecuar el plano anestésico o administrar analgesia de rescate

Hipercapnia

Es la elevación en la concentración de dióxido de carbono (CO2) en sangre arterial y su determinación se realiza mediante gasometría arterial. Sin embargo, en condiciones normales, la presión parcial de CO2 en las arterias de los alveolos pulmonares es muy similar a la fracción espirada de CO2, parámetro que monitorizamos mediante capnografía, en la que obtendremos un valor numérico (capnometría) y una gráfica de variación del CO2 durante el ciclo respiratorio (capnograma).

Los valores considerados normales de fracción espirada de CO2 se sitúan entre 35 y 45 mmHg en el perro, mientras que en el gato son ligeramente menores. Por tanto, podremos determinar que ocurre hipercapnia cuando obtenemos valores superiores a 45 mmHg de CO2 espirado. Es importante recalcar que, como se menciona anteriormente, la fracción de CO2 espirado es bastante similar a la presión parcial en los capilares alveolares, pero hay que tener en cuenta que hay situaciones en las que un aumento de espacio muerto alveolar o una alteración de la perfusión alveolar va a provocar una diferencia significativa entre estos valores y que la capnografía estará subestimando la presión parcial de CO2 en sangre arterial.

Las causas de hipercapnia pueden dividirse en dos grandes grupos: por aumento de la producción de CO2 (sepsis, hipertermia, convulsiones), poco frecuentes en anestesia, y por disminución de la extracción de CO2 en sangre mediante la respiración, las más frecuentes en anestesia y, en su mayoría, serán causa de hipoventilación (tabla 2).

En pacientes anestesiados, la mayoría de las veces la hipercapnia es secundaria a hipoventilación por lo que, mientras dure el proceso perianestésico, hemos de asegurar una correcta ventilación.

Cuando el paciente ventila de forma espontánea, una opción puede ser reducir la dosis de fármacos inhalatorios o intravenosos. Sin embargo, esto no siempre es posible sin asegurar un grado correcto de hipnosis y antinocicepción. Si no disponemos de ventilador mecánico, la ventilación manual mediante la bolsa reservorio observando la capnografía puede ayudar a alcanzar la normocapnia.

En situaciones de ventilación mecánica, es necesario evaluar los parámetros ventilatorios frecuentemente puesto que por condiciones del paciente (atelectasias) o del procedimiento (distensión abdominal por cirugía laparoscópica) puede ser necesario aumentar el volumen corriente que administramos al paciente con el fin de mantener el CO2 espirado dentro de la normalidad.

Tanto si la ventilación es mecánica como si es manual, es necesario prestar atención a la presión que ejercemos en la vía aérea para evitar sobredistensión o daño pulmonar.

Hipocapnia

Es el descenso de la concentración de CO2 en sangre arterial por debajo de 35 mmHg y su monitorización se realiza del mismo modo que la mencionada anteriormente para la hipercapnia.

La aparición de hipocapnia durante la anestesia debe ser siempre motivo de especial atención, puesto que la determinación de su causa y su tratamiento puede resultar ciertamente complicada y puede poner al paciente en una situación comprometida.

Las causas más frecuentes de hipocapnia (tabla 3) suelen estar relacionadas con fallos en el circuito anestésico o una ventilación inadecuada y tiene una solución sencilla, sin provocar complicaciones graves. No obstante, pueden darse situaciones donde el problema tenga que ver con la perfusión del paciente (hipotensión y/o hipotermia grave, bajo gasto cardiaco) y en estos casos hemos de intentar solucionarlo rápida y eficazmente puesto que, si se mantiene, la probabilidad de parada cardiaca aumenta.

Los problemas por equipamiento o ventilación son sencillos de corregir. Sin embargo, los problemas de perfusión pueden suponer un reto y conllevar importantes complicaciones, además de la necesidad de identificar correctamente si la hipotensión es por hipovolemia y necesita un bolo de fluidos, si es por un plano anestésico muy profundo y necesitamos disminuir la dosis de fármacos anestésicos (incluso revertir sus efectos si lo creemos necesario) o si es por un gasto cardiaco inadecuado o un tono vascular insuficiente, en cuyo caso el tratamiento de elección serán fármacos anticolinérgicos (atropina), inotropos (dobutamina) o vasopresores (efedrina, adrenalina, noradrenalina).

Hipoxemia

Puede definirse como una disminución de la presión parcial de oxígeno arterial inferior a 80 mmHg. Clínicamente podemos identificarla mediante valoración de mucosas (cianóticas), pulsioximetría (saturación por debajo de 95 %), taquicardia en fase inicial y bradicardia e hipotensión en fases tardías.

Es una complicación relativamente infrecuente en anestesia general de pacientes sanos, ya que utilizamos fracciones inspiradas de oxígeno entre 40 % y 100 % (dependiendo de si disponemos o no de la opción de mezclar gases) y están intubados y con ventilación asistida. Sin embargo, en procesos de sedación en los que los pacientes ventilan de manera espontánea con aire ambiental (fracción inhalada de oxígeno del 21 %) es frecuente detectarla.

Sus causas son muchas y variadas. Entre las más frecuentes se incluyen una baja fracción inspirada de oxígeno (frecuentemente por error humano al no aportar oxígeno a pacientes con depresión respiratoria), hipoventilación, baja frecuencia respiratoria, atelectasias pulmonares, patologías respiratorias tanto de vías altas (síndromes de obstrucción respiratoria, parálisis laríngea) como bajas (neumonía, edema pulmonar), disminución de la capacidad torácica (efusiones pleurales, neumotórax), fármacos anestésicos, problemas circulatorios (hipovolemia, sepsis, patología cardiaca descompensada), anemia.

Igualmente, sus consecuencias pueden ser clínicamente irrelevantes o provocar cambios metabólicos y circulatorios que lleven al paciente a la parada cardiorrespiratoria.

Tanto en sedación como en inducción anestésica, la administración de oxígeno con máscara con volumen alto (superior a 5 litros/minuto) durante 3-5 minutos mejora notablemente la saturación de oxígeno. Los pacientes que ventilan de forma espontánea, especialmente razas grandes y/u obesos, sufren atelectasia pulmonar con facilidad y una medida sencilla y eficaz es colocarlos en decúbito esternal para facilitar la expansión pulmonar. Maniobras de reclutamiento alveolar o uso de presión positiva al final de la espiración en ventilación mecánica pueden ser necesarias si el aumento del volumen corriente no es suficiente.

La corrección de patologías subyacentes, el mantenimiento de la presión arterial, el equilibrio del estado ácido-base y la volemia son cruciales para el manejo de la hipoxemia en el paciente anestesiado y la reducción de su impacto en la oxigenación tisular.

Complicaciones del sistema cardiovascular

El objetivo principal del anestesista es intentar mantener en todo momento unas condiciones que permitan el correcto funcionamiento del sistema circulatorio y la entrega de oxígeno a los tejidos.

Cambios rítmicos en la frecuencia cardiaca

No todas las alteraciones del ritmo cardiaco son arritmias (tabla 4). La taquicardia sinusal y la bradicardia son hallazgos comunes en el periodo perianestésico y pueden afectar o no al funcionamiento del sistema cardiovascular. Por ello, es necesario reconocer su etiología para decidir si necesitan tratamiento y, en caso afirmativo, cuál será el más adecuado.

Tanto la bradicardia como la taquicardia pueden tener repercusiones hemodinámicas para el paciente. En ambos casos el gasto cardiaco puede verse disminuido: en el primer caso por una frecuencia de latidos excesivamente baja y en el segundo caso por un volumen de eyección reducido si la frecuencia es muy elevada y el ventrículo no obtiene un llenado apropiado.

El tratamiento dependerá de la causa y no siempre es necesario, ya que puede haber cambios del ritmo cardiaco sin repercusiones negativas.

Es interesante mencionar el abordaje de las bradicardias secundarias al uso de alfa-2 agonistas por su extendido uso actualmente. Cabe recordar que la bradicardia es secundaria a la hipertensión arterial que produce el fármaco y hay que hacer una correcta valoración tanto de la frecuencia como de la presión arterial, que es clave a la hora de tomar decisiones al respecto. Los pacientes normotensos generalmente van a soportar perfectamente la bradicardia hasta que su efecto sobre la presión arterial cese. En caso de bradicardia e hipotensión, si no hay hipovolemia, puede ser útil la administración de atropina (10-20 microg/kg). Sin embargo, si existe hipertensión el uso de atropina está desaconsejado porque va a elevar aún más, la presión arterial. En este último caso sería necesario vasodilatar al paciente (administrando más cantidad de gas halogenado si el plano anestésico lo permite o administrando labetalol 0,1 mg/kg).

La hipocapnia puede estar relacionada con la perfusión del paciente (hipotensión y/o hipotermia grave, bajo gasto cardiaco) y en estos casos hemos de intentar solucionarla rápida y eficazmente puesto que, si se mantiene, la probabilidad de parada cardiaca aumenta.

En cuanto a la taquicardia, sus causas más frecuentes son bajo grado de hipnosis, donde habrá que profundizar el plano anestésico, y respuesta a estímulo nociceptivo, cuyo tratamiento no es otro que la analgesia de rescate.

Arritmias

Durante el periodo perianestésico es frecuente observar arritmias cardiacas. Como se ha mencionado anteriormente, la clave es conocer su etiología, ya que algunas causas son extracardiacas, y decidir si necesitan ser tratadas o no. Generalmente necesitan tratamiento si las causas son extracardiacas, si hay riesgo de descompensación hemodinámica, es decir, si afectan al gasto cardiaco y la presión arterial, o si hay patología cardiaca de base con riesgo de descompensación. A continuación, se enumeran brevemente las más frecuentes.

• Parada atrial: bradiarritmia con pausas largas entre latidos. El atrio no despolariza y no se observa onda P. Puede ir asociada a hipercalemia, en cuyo caso hay que disminuir los niveles de potasio en sangre. También podemos apreciarla asociada al uso de alfa-2 agonistas.
• Bloqueo atrio ventricular: bradiarritmia que puede ser de primer (aumento del tiempo entre onda P y complejo QRS), segundo (varias ondas P que no van seguidas de complejo QRS) o tercer grado (ninguna P va seguida de complejo QRS y aparecen complejos ventriculares, puede ser patológica y requerir marcapasos). Si afectan a la presión arterial o al gasto cardiaco, el tratamiento es la administración de atropina.
• Taquicardia supraventricular: taquiarritmias con origen supraventricular (taquicardia o fibrilación auricular). Su etiología se describe en la tabla 4. Si el tratamiento de su causa no corrige la arritmia se puede administrar esmolol, un beta-bloqueante de acción rápida, o diltiazem.
• Taquicardia ventricular: taquiarritmia con predominio de complejos ventriculares. Si tiene repercusiones hemodinámicas y se trata, puede evolucionar a fibrilación ventricular. Las causas más frecuentes se mencionan en la tabla 4. Además de tratar la causa subyacente suele requerir tratamiento con antiarrítmicos como la lidocaína.

Hipotensión

Es una complicación frecuente en anestesia y se define como una presión arterial media inferior a 60 mmHg. No obstante, durante los últimos años se está replanteando este paradigma, ya que la presión arterial es de vital importancia para la oxigenación celular y no todos los órganos del cuerpo tienen la misma presión de perfusión.

La presión arterial está íntimamente relacionada con el gasto cardiaco y las resistencias vasculares periféricas. Por tanto, el tratamiento de la hipotensión irá relacionado con las causas que afecten a estos.

Aunque sus causas son múltiples (fármacos anestésicos, alteraciones electrolíticas, hipovolemia, hemorragia, hipoxemia, sepsis, hipotermia, arritmias cardiacas, disminución del retorno venoso); se pueden dividir en cuatro grandes grupos para la elección de su tratamiento:

• Hipotensión por vasodilatación, que requerirá tratamiento con vasopresores como efedrina, adrenalina o noradrenalina. Posiblemente la causa más frecuente en anestesia.La hipotensión puede deberse a una o varias causas, por lo que siempre debemos hacer un abordaje multimodal y tener en cuenta el contexto del paciente y el conjunto de toda la monitorización de la que disponemos, no solo la presión arterial.
• Hipotensión por hipovolemia, cuyo tratamiento es ajustar correctamente la fluidoterapia.
• Hipotensión por arritmias, que se tratará con el antiarrítmico adecuado una vez identificada la arritmia.
• Hipotensión por baja contractilidad. Es posiblemente la causa menos frecuente en anestesia y suele ocurrir en pacientes con enfermedad cardiaca. Los fármacos de elección son inotropos como la dobutamina. El pimobendan podría ser una opción interesante debido a su mejora de la contractilidad cardiaca y su bajo efecto arritmogénico.

Es importante tener en cuenta que la hipotensión puede deberse a una o varias de estas causas, por lo que siempre debemos hacer un abordaje multimodal y tener en cuenta el contexto del paciente y el conjunto de toda la monitorización de la que disponemos, no solo la presión arterial.

Complicaciones del sistema nervioso

Nocicepción

Es la respuesta del sistema nervioso autónomo a un estímulo doloroso. Es muy frecuente en pacientes anestesiados para procedimientos quirúrgicos y en ocasiones su control puede ser un reto, puesto que afecta a la presión arterial, el ritmo cardiaco, el plano anestésico y la ventilación.

Clínicamente la identificamos con taquicardia, taquipnea en ventilación espontánea o asincronía con el ventilador, aumento de la presión arterial o pérdida de hipnosis.

Cuando esto sucede es necesario administrar analgesia de rescate, donde los opioides son de gran utilidad; también la ketamina y la dexmedetomidina pueden ayudar a modular la respuesta nociceptiva. Está ampliamente demostrado que los bloqueos locorregionales con anestésicos locales son eficaces en el control de la nocicepción durante el periodo perianestésico.

Plano anestésico inadecuado

Durante la anestesia no hay que olvidar que el grado de hipnosis puede cambiar y podemos tener problemas tanto por un plano demasiado profundo como demasiado superficial. Es importante no olvidar que, además de la monitorización mecánica, la exploración física del paciente nos aporta información útil. La dilatación pupilar y la rotación del globo ocular, así como el patrón respiratorio y la frecuencia cardiaca, son parámetros que podemos tener en cuenta para valorar el plano anestésico.

Otras complicaciones

Hipotermia

Es el descenso de la temperatura por debajo de la fisiológica de cada especie, y la complicación que ocurre con mayor frecuencia en procesos de sedación y anestesia. Los gatos son más sensibles que los perros.

Debemos evitar su aparición desde el inicio de la sedación, ya que la mayor pérdida de temperatura corporal sucede durante los primeros 20-30 minutos. Los sedantes y anestésicos afectan a la termorregulación de los pacientes, así que podemos asumir que habrá bajada de temperatura sin efectos deletéreos siempre que esta sea leve.

Por debajo de 36,5 grados ya aumenta considerablemente el riesgo de hipoxemia por aumento del consumo de oxígeno, disminuyen los requerimientos anestésicos y se prolongan los tiempos de recuperación. A medida que baja la temperatura, sus complicaciones serán cada vez más graves, poniendo en riesgo la vida del paciente en casos extremos.

La prevención es clave, evitando la pérdida de calor (temperatura ambiente adecuada, calentamiento de superficies, calentamiento de fluidos) y realizando calentamiento activo siempre que sea posible (calentadores aire circulante, lámparas de infrarrojos, mantas térmicas), poniendo especial atención al contacto con el paciente para evitar quemaduras.

El control de la hipotermia es necesario en todo el periodo anestésico. Los pacientes que tiritan para recuperar temperatura en el periodo de recuperación experimentan un brusco aumento de la actividad metabólica y demanda tisular de oxígeno que puede resultar en hipoxemia, hipercapnia y acidosis metabólica.

Parada cardiorrespiratoria

Aunque poco frecuente, es una complicación extremadamente grave para la que debemos estar prevenidos mediante la monitorización y preparados para realizar maniobras de resucitación. Recientemente ha sido publicada la guía RECOVER, de libre acceso, disponible en https://recoverinitiative.org/2024-guidelines/.

Discusión

Las complicaciones durante la anestesia y la sedación ocurren con frecuencia y tanto veterinarios especialistas en anestesia como veterinarios generalistas y auxiliares hemos de ser conscientes de que pueden tener consecuencias negativas para nuestros pacientes.

Realizar un abordaje individualizado para cada paciente con una valoración preanestésica adecuada, revisión del material, equipamiento anestésico, fármacos (tabla 5) y monitorización constante tanto física como instrumental pueden ayudarnos a prevenir un alto porcentaje de complicaciones. Existen varias listas de verificación redactadas por anestesistas veterinarios que son útiles para intentar mitigar el error humano en los procesos anestésicos (ver QR).

Por último, es conveniente recordar la importancia de monitorizar a los pacientes durante todo el proceso perianestésico, que incluye los periodos de sedación, anestesia general y recuperación, ya que es en esta última fase donde se ha registrado una mayor tasa de morbilidad y mortalidad.

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