La experiencia del experto: caso clínico del mes con Numelvi®
Imágenes cedidas por el autor
Reseña
West Highland white terrier, macho, de 9 años.
Historia clínica y anamnesis
El paciente presentaba una historia clínica de dermatosis pruriginosa crónica compatible con atopia con piodermas recurrentes, localizadas especialmente en axilas, ingles y a nivel facial, así como pododermatitis cuatripodal tanto dorsal como ventral. Adicionalmente, había manifestado numerosos episodios de otitis externa eritemato-ceruminosa, tanto bilateral como monolateral, con presencia de sobrecrecimiento bacteriano y de Malassezia. El paciente se encontraba al día con respecto a los planes de vacunación y antiparasitarios, y había sido testado de leishmaniosis con resultado negativo en varias ocasiones.
Anteriormente se había tratado con varios champús, antibióticos y antipruriginosos; no obstante, nunca tuvo una evolución resolutiva o de control del cuadro clínico que permitiera instaurar un tratamiento de mantenimiento y controlar las piodermas recurrentes.
El motivo de la consulta actual fue la presencia de lesiones bilaterales costroso-ulcerativas en la zona periocular, especialmente en el canto medial, acompañadas de un prurito muy intenso desde el inicio del cuadro clínico, el cual no había podido ser controlado hasta el momento con diferentes fármacos antipruriginosos. Los tutores mostraron una gran preocupación, ya que el paciente requería el uso de collar isabelino las 24 horas del día y presentaba un olor muy intenso.
Exploración
En la evaluación a distancia se evidenciaron lesiones perioculares con una presentación característica de dermatosis de las uniones mucocutáneas, localizadas a nivel de la unión mucocutánea periocular bilateral, sin afectación aparente del resto de las mucosas del paciente. Asimismo, se observó de manera evidente alopecia multifocal debida a una foliculitis bacteriana secundaria, sin presencia de pododermatitis ni otitis externa en el momento de la consulta.
En la exploración dermatológica detallada de la zona periocular (canto medial bilateral) se observó que la unión mucocutánea presentaba úlceras de grandes dimensiones con exudado purulento y costras amarillentas extensas y con pus (imágenes 1 y 2). En el tronco, tanto a nivel dorsal como ventral, se detectó una ligera foliculitis bacteriana con presencia de collaretes epidérmicos, eritema y costras amarillentas perilesionales.
Diagnóstico diferencial
- Neoplasia.
- Leishmaniosis.
- Pénfigo foliáceo, vulgar o eosinofílico.
- Lupus eritematoso cutáneo, sistémico o mucocutáneo.
- Necrólisis epidérmica tóxica.
- Histoplasmosis, blastomicosis, criptococosis.
- Micobacteriosis.
- Paniculitis-celulitis inmunomediada o infecciosa.
- Pioderma mucocutánea.
- Reacción a fármaco.
- Daño físico o químico.
Protocolo diagnóstico
- Citología de las costras perioculares (técnica de la tapa de yogur): fue totalmente diagnóstica. Debido a la cronicidad, era piogranulomatosa y séptica, con presencia de numerosos macrófagos, linfocitos, monocitos, eosinófilos, mastocitos y polimorfonucleares neutrófilos con cocos fagocitados, así como núcleos picnóticos y fibrina.
- Inmunoglobulina A (IgA) sérica: el valor resultante se encontró dentro de los rangos fisiológicos.
- Prueba intradérmica (skin test): resultado positivo a diferentes alérgenos ambientales, que confirmaba la hipersensibilidad a Lepidoglyphus destructor, Aspergillus fumigatus, Cladosporium herbarum y Platanus occidentalis (imagen 3).
Diagnóstico definitivo
Pioderma mucocutánea secundaria a dermatitis atópica. La presentación clínica fue totalmente característica debido a las lesiones en la unión mucocutánea, en este caso, únicamente la mucosa periocular. Empezó en el canto medial y avanzó a través del estrato córneo hasta afectar a un área de grandes dimensiones en ambas regiones perioculares. No se vieron afectadas otras mucosas características de la pioderma mucocutánea, como la de la trufa, labial, genital o anal.
Abordaje terapéutico
- Sistémico: se instauró un tratamiento antibiótico con cefadroxilo (22 mg/kg cada 12 horas por vía oral durante un mes) y atinvicitinib (1 mg/kg cada 24 horas por vía oral).
- Tópico: champúterapia con productos emolientes y humectantes.
- El protocolo multimodal se completó con la recomendación de una dieta dermatológica específica, la administración de ácidos grasos esenciales en dosis altas y el encargo de una inmunoterapia alérgeno-específica.
Evolución
A la semana de la visita, los tutores retiraron el collar isabelino y el olor intenso se redujo en un 100 %. Transcurrido un mes, desaparecieron por completo todas las costras y las úlceras, las lesiones cutáneas se resolvieron de forma absoluta y el prurito descendió en un 100 % (imágenes 4 y 5).
El enfoque terapéutico de mantenimiento a largo plazo planteado consistió en mantener la administración de atinvicitinib sine die junto con la dieta específica dermatológica. Los ácidos grasos esenciales se programaron para una disminución progresiva con el paso de los meses, al igual que los baños con champú hidratante, los cuales mantendrán una frecuencia residual destinada a disminuir la carga de alérgenos en la piel y reparar la barrera cutánea. Finalmente, se pautó el inicio de la desensibilización mediante la instauración de la inmunoterapia alérgeno-específica.
Dada la notoria mejoría clínica alcanzada en un mes, el pronóstico se considera sumamente esperanzador y positivo, condicionado al mantenimiento estricto del plan terapéutico sin concesiones.
Discusión
Ante todo caso de pioderma mucocutánea confirmada y diagnosticada mediante citología, es fundamental determinar cronológicamente si el paciente presenta prurito desde el inicio del cuadro clínico (previo a las lesiones de pioderma mucocutánea) o si apareció a posteriori:
- En el primer escenario, se debe sospechar siempre de dermatitis atópica como la causa primaria más frecuente; esta patología comporta una inmunosupresión local de los queratinocitos, disminuyendo su función inmunológica y la producción de péptidos antimicrobianos, lo que favorece la posterior colonización bacteriana.
- Por el contrario, si el prurito es secundario, el cuadro es más característico de una inmunosupresión innata o adquirida asociada a leishmaniosis, endocrinopatías (como el hipotiroidismo) o a un déficit de IgA.
Independientemente de la presentación, en la evaluación de estas piodermas siempre es recomendable descartar o confirmar un posible déficit de IgA, así como realizar un cultivo y antibiograma ante la posibilidad de bacterias resistentes. En el ámbito de la predisposición racial, se ha evidenciado una marcada susceptibilidad en el pastor alemán para desarrollar dermatitis atópica con manifestaciones clínicas de pioderma mucocutánea, así como para presentar un déficit de IgA innato.
En este caso concreto, resultaba fundamental mantener el control de la inflamación y el prurito para preservar, en la medida de lo posible, la homeostasis y la microbiota cutánea, así como para disminuir la carga de alérgenos en la piel mediante el plan terapéutico planteado.
En un gran número de ocasiones se consigue controlar la pioderma mucocutánea localizada tratando la causa primaria (la dermatitis atópica) y recurriendo a un tratamiento tópico a base de ácido fusídico o mupirocina. No obstante, cuando se encuentran afectadas varias mucosas o las lesiones son muy extensas, se recomienda la administración de antibioterapia por vía oral.
Bibliografía:
- Bassett, R. J., Burton, G. G., Robson, D. C. Antibiotic responsive ulcerative dermatoses in German Shepherd Dogs with mucocutaneous pyoderma.
- Wiemelt, S. P., Goldschmidt, M. H., Greek, J. S., Jeffers, J. G., A. P. Wiemelt, Mauldin, E. A. A retrospective study comparing the histopathological features and response to treatment in two canine nasal dermatoses, DLE and MCP.
