Conchita Hernán-Pérez
LV, Acreditada en dermatología por AVEPA, Acred. OCV Derm
Directora médica Centauro Veterinarios
www.dermatologiaveterinariamadrid.com
Imágenes cedidas por la autora
La paniculitis podal estéril también se conoce como fístulas metatarsianas o, de forma más exacta, tractos drenantes metatarsales. No obstante, el término “fístulas metatarsianas” debería ser desechado porque las lesiones dermatológicas observadas en estos casos son tractos drenantes y no fístulas:
- Una fístula es una comunicación anormal entre un órgano o superficie con revestimiento epitelial y otro órgano o superficie con revestimiento epitelial (fístulas oronasales, traqueoesofágicas o rectovaginales, por ejemplo).
- En cambio, un tracto drenante es una vía de comunicación entre una zona inflamada y/o infectada cerrada y una superficie epitelial. En esa superficie epitelial observaremos un orificio por el que drena contenido purulento o “símil-purulento” para liberar la presión.
En este artículo se presentan tres casos de paniculitis podal en bulldog francés.
Introducción
La paniculitis podal estéril es un síndrome poco frecuente de origen desconocido que se describió por primera vez en el pastor alemán a principios de los años 90. Desde entonces se han publicado algunos artículos en otras razas, como weimaraner, galgo, labrador, rottweiler, bull-dog francés, akita inu, shiva inu, shikoku inu y mestizos.
La edad de aparición es variable (entre 1,5 y 8 años). Se cree que existe predisposición por sexo (el ratio macho: hembra es 4:1).
Signos clínicos
Las lesiones se localizan en la superficie plantar del metatarso, en su zona central, justo por encima de la almohadilla central. La presentación suele ser simétrica, aunque se han descrito casos de afectación unilateral. A veces, las lesiones sí aparecen en los dos metatarsos, pero lo hacen de forma asincrónica. Además, también se dan casos en los que se ven afectados también los metacarpos.
En estadios tempranos, la epidermis está intacta y se palpa una zona fluctuante redondeada mal definida, como si fuese una cavidad rellena de líquido.
Después evolucionan, y se aprecia un tracto drenante que afecta al tejido profundo y por el que drena una exudado serosanguinolento.
Estas lesiones suelen ser asintomáticas. Los cuidadores las descubren por el exudado que drena de ellas. No suelen cursar con prurito ni dolor, a no ser que se compliquen con infecciones secundarias.
Diagnóstico
El diagnóstico resulta sencillo porque la presentación clínica y la localización de las lesiones son muy característicos. Sobre todo, si las lesiones son simétricas y se trata de un pastor alemán.
En cambio, cuando las lesiones son únicas, el diagnóstico diferencial debería incluir: granuloma por cuerpo extraño, infecciones bacterianas, fúngicas y leishmaniosis.
Patogénesis
Actualmente se desconoce la patogénesis de este síndrome. En el pasado se relacionó con la anatomía del tercio posterior de determinadas líneas genéticas del pastor alemán con la grupa baja. Pensaban que los tejidos blandos (tendones, tejido adiposo y almohadillas) en esos individuos sufrían más estrés de apoyo y, por eso, aparecían las lesiones. Pero esto no se sostiene ya que, con el tiempo, se ha descrito el síndrome en diferentes razas de diferente tamaño y forma de apoyo.
También se postuló que podía deberse a una enfermedad autoinmumitaria, porque se encontraron niveles elevados de anticuerpos frente al colágeno tipo I y tipo II en alguno de los perros afectados. No se han hecho mediciones de anticuerpos en otros estudios.
Tratamiento
Este síndrome responde bien a tratamiento inmonomodulador. La aplicación tópica de tacrolimus 0,1 % cada 12 h es resolutiva en pocas semanas (3-6 semanas). Sin embargo, es frecuente la recidiva si se suspende el tratamiento. Por esa razón, se aconseja espaciar la aplicación de tacrolimus hasta encontrar la dosis mínima efectiva y mantenerlo en el tiempo si recidiva.
En la bibliografía también se describen tratamientos con prednisona o prednisolona a dosis de 1-2 mg/kg/24 horas, ciclosporina 5 mg/kg/24 horas, doxiciclina 10 mg/kg/24 horas o vitamina E 300-600 UI por vía oral, así como DMSO con acetónido de fluocinolona 0,01 % tópico.
Aunque no existe evidencia científica, seguro que los tratamientos de fotobiomodulación y láser terapéutico también pueden ser de utilidad en esta patología.
El tratamiento quirúrgico resuelve temporalmente las lesiones, pero son frecuentes las recidivas.
Casos clínicos
Los casos corresponden a tres machos castrados de bulldog francés de 3, 5 y 9 años.
Las lesiones se presentaron de forma bilateral (en ocasiones, asíncrónicas) en los tres casos (imágenes 1,2 y 3) y afectaban solo a los metatarsos, no a las extremidades anteriores.
En todos los casos las lesiones parecían indoloras. No se observaban signos de lamido como pelo teñido, aunque es cierto que la cara posterior del metatarso es una zona de difícil acceso, y más para un bulldog francés.
(Clic en las imágenes para ampliar)
Imagen 1. Detalle de las lesiones observadas en el caso 1.
Imagen 2. Lesiones asincrónicas observadas en el caso 2.
Imagen 3. Detalle de las lesiones observadas en el caso 3.
Se realizaron citologías por PAF, en todos los casos, en diferentes momentos y estadios. En ellas se observaba un infiltrado piogranulomatoso mixto formado por neutrófilos, macrófagos, células plasmáticas y linfocitos. No se hallaron bacterias, hifas, esporas ni amastigotes de Leishmania (imagen 4).
El caso 2 debutó de forma unilateral y se realizó una ecografía para descartar la presencia de un cuerpo extraño, además de citologías.
El tratamiento pautado en estos perros fue la aplicación tópica de tacrolimus 0,1 % cada 12 h, con una resolución completa de las lesiones en un periodo de entre 2-5 semanas, según el caso. Después, se disminuyó la frecuencia de aplicación hasta la interrupción del tratamiento, cuando ya no se observaba alopecia y había recrecido por completo el pelo, o cuando no se observaba inflamación o tumefacción en la lesión cicatricial.
Se hizo seguimiento durante dos años en el caso 1, seis años en el caso 2 y cuatro años en el caso 3. En el caso 1 esta paniculitis podal volvió a presentarse al cabo de 5 meses. En el caso 2 se presentó en cuatro ocasiones en 6 años y en el caso 3 apareció por primera vez con 9 años y no volvió a recidivar hasta el momento de su muerte con 14 años (imágenes 5 y 6).
Imagen 5. Evolución al cabo de 3 semanas en el caso 1. 1-4 posterior izquierda. 5-6, extremidad posterior derecha.
Imagen 6. Evolución del caso 2. Recidiva del proceso un año después, en 2019.
Discusión
En la clínica diaria vemos habitualmente abscesos y tractos drenantes causados por mordeduras, cuerpos extraños o patologías odontológicas en los que existe una infección causada por microorganismos.
Sin embargo, es importante tener en cuenta que detrás de un tracto drenante no siempre encontramos infecciones bacterianas o fúngicas.
En dermatología veterinaria son frecuentes algunos procesos inflamatorios estériles que pueden cursar con tractos drenantes:
- Quistes interdigitales (relacionados con dermatitis atópica, sobrepeso, apoyos de base ancha, problemas ortopédicos).
- Tumores foliculares inflamados.
- Forunculosis del mentón.
- Abscesos estériles del saco anal.
- Abscesos posinyección.
- Cuerpos extraños en proceso de migración (en algunas ocasiones el cuerpo extraño no vehicula ningún agente infeccioso).
- Paniculitis nodular estéril.
- Forunculosis anal.
En estos casos podemos observar tractos drenantes con un exudado “símil-purulento” en el que hay grandes acúmulos de neutrófilos y otras células inflamatorias, pero no hay bacterias. Si estos procesos cronifican o no se manejan adecuadamente, sí pueden contaminarse con bacterias de forma secundaria.
En los tres primeros se produce una reacción de cuerpo extraño a la queratina (que es muy alergogénica) cuando esta sale de un folículo piloso y entra en contacto con la dermis.
En los casos del saco anal, el contenido glandular sebáceo y apocrino también resulta muy irritante para la dermis circundante cuando se rompe ese saco.
En este momento, cuando el uso racional de los antibióticos se ha convertido para muchos en una pesadilla, es importante que sepamos reconocer estos casos de patologías inflamatorias estériles.
La paniculitis podal estéril, aunque poco frecuente, es otra de esas patologías en las que se observan tractos drenantes secundarios a un proceso inflamatorio no infeccioso. Y no se deben tratar con antibióticos.
El estudio citológico del exudado revela un infiltrado piogranulomatoso sin la presencia de agentes infecciosos.
Los cultivos microbiológicos resultan estériles en estadios tempranos. Con el tiempo pueden aparecer infecciones secundarias. Como en todos los casos donde existen tractos drenantes, se aconseja tomar muestras del tejido profundo retirando la epidermis.
La presentación clínica es muy sugestiva, pero la biopsia puede ayudar en el diagnóstico definitivo en algunos casos, sobre todo si se trata de lesiones únicas.
Los hallazgos histopatológicos muestran una dermatitis y paniculitis piogranulomatosa y linfoplasmocítica, de nodular a profunda, con fibrosis y formación de tractos drenantes.
Se observa un infiltrado que afecta a dermis profunda y tejido subcutáneo, compuesto por macrófagos, células plasmáticas, neutrófilos, linfocitos y la existencia de una cavidad subcutánea. El canal del tracto drenante lo forma un tejido de granulación que contiene las mismas células y se extiende desde el tejido subcutáneo hasta la superficie cutánea. También es frecuente encontrar fibrosis y pérdida de folículos pilosos en cantidad variable adyacente al infiltrado inflamatorio. No se encuentran cuerpos extraños en estas lesiones. Tampoco levaduras, hongos, micobacterias o amastigotes de Leishmania con tinciones especiales o pruebas de inmunohistoquímica.
Aunque las lesiones y su localización son muy características, los hallazgos microscópicos no lo son. Por eso, es fundamental para el patólogo que le proporcionemos suficientes datos en el informe sobre la reseña, historia clínica, falta de respuesta a antibióticos y, si es posible, fotos de las lesiones.
Se cree que existe predisposición por sexo y, efectivamente, estos tres casos corresponden a machos y, según la experiencia de la autora, en otros pacientes de otras razas con esta patología también se observa más en machos.
Los tres estaban diagnosticados de dermatitis atópica. La aparición de esta paniculitis podal no estuvo relacionada en ninguno de los casos con brotes o exacerbación de los síntomas de la dermatitis atópica a lo largo de los años.
Es posible que estas lesiones estén infradiagnosticadas porque, al no ser dolorosas, pueden pasar desapercibidas en perros de capa oscura o pelo muy espeso o largo.
Bibliografía:
- Scholz F M., Muse R., Burrows A K. Focal metatarsal fistulae syndrome affecting a greyhound dog successfully treated with topical 0.1% tacrolimus ointment. Vet Dermatol 2015 26(6): 488-e116.
- Oliveira, A. M., Obwolo, M. J., van den Broek, A. H. M., & Thoday, K. L. Focal metatarsal sinus tracts in a Weimaraner successfully managed with ciclosporin. Journal of Small Animal Practice 2007; 48(3): 161–164.
- Sobashima E., Haraguchi N., Kondo H., Watari T., & Kanou R. First known case of canine focal metatarsal fistulation in a Shikoku dog. Veterinary Record Case Reports 2021; 9(3).
- Bergvall, K. Efficacy of topical tacrolimus ointment for treatment of plantar fistulae in German shepherd dogs. Vet Dermatol 2004; 15(s1): 27–27. FC-21.
- Gross TL, Ihrke PJ, Walder EJ et al. Diseases of the panniculus. In: Skin Diseases of the Dog and Cat: Clinical and Histopathologic Diagnosis, 2nd edition. Ames, IA: Blackwell, 2005; 553–555.
- Kunkle G.A., White S.D. et al. Focal metatarsal fistulas in five dogs. J Am Vet Med Assoc. 1993; 202:756-757.
- Paterson, S., Sterile idiopathic podal panniculitis in the German shepherd dog; clinical presentation and response to treatment of 4 cases. J Small Anim Pract. 1995; 36: 498-501.
- Ishii H., Kataoka O., Baba T., Sato M., Uchida K., Oshima Y., & Masahiko. Focal Metatarsal Fistulation in Two Dogs. The Japanese Journal of Veterinary Dermatology 2016; 22(1): 11–14.
