Tres preguntas clave para el abordaje de la otitis externa canina

Paula Cuadros Ruiz¹, Alejandro Ojeda Camacho^1,2
1Hospital Veterinario Madrid Norte, Madrid.
²Simbiosis Centro de especialidades veterinarias, Getafe.
Imágenes cedidas por los autores

La otitis externa (OE) es un proceso inflamatorio que afecta al conducto auditivo externo, desde su inicio en el meato acústico externo hasta la membrana timpánica^1,2, independientemente de si existe infección o no. Es importante realizar una correcta acción pedagógica con los tutores de nuestros pacientes sobre este dato en particular.

Se trata de una patología de origen multifactorial, que representa hasta el 20 % de las consultas en la clínica de pequeños animales³, donde la identificación de las causas primarias y secundarias y el reconocimiento de los factores predisponentes o perpetuantes es esencial para llevar un manejo adecuado y evitar recurrencias (tabla 1)^2-4. Por desgracia, en muchas ocasiones caemos en la tentación de llevar a cabo tratamientos reiterados solo con el objetivo de tratar las infecciones secundarias, sin hacer un abordaje global del problema, lo que conducirá irremediablemente al fracaso terapéutico a largo plazo.

La inflamación del conducto auditivo externo ocurre debido a cambios en su estructura normal. Este conducto está recubierto por una capa de piel que contiene folículos pilosos y glándulas apocrinas, las cuales tienen la función de producir cerumen⁴. Cuando se desencadena un proceso inflamatorio, estas glándulas pueden aumentar de tamaño y actividad, lo que provoca una producción excesiva de cerumen. Esta acumulación puede volverse problemática con el tiempo, ya que contribuye al engrosamiento de los pliegues del oído y del propio conducto auditivo, llegando incluso a generar fibrosis. Como consecuencia, el diámetro del conducto se reduce y se dificulta la eliminación natural de las células epiteliales hacia el exterior⁴ (imagen 1). En los casos más graves, la inflamación puede debilitar y romper la membrana timpánica, lo que permite la entrada de microorganismos al oído medio y aumenta el riesgo de infecciones más profundas.

Pregunta 1. ¿Cuál es la importancia de la citología y el cultivo en el diagnóstico y manejo de la otitis canina?

El examen citológico del exudado resulta fundamental en el enfoque diagnóstico y terapéutico de la otitis externa, así como en el seguimiento de la evolución del caso4. Este procedimiento permite diferenciar cuadros inflamatorios, levaduras, cocos y bacilos entre otros, algo crucial a la hora de pautar un tratamiento adecuado^2,3.

A pesar de que en muchas ocasiones el aspecto macroscópico puede sugerir la presencia de un tipo específico de microorganismo en una otitis infectada, nunca nos dejaremos llevar por el ojo clínico ni haremos un diagnóstico y/o iniciaremos una terapia basada en el aspecto macroscópico de la secreción. Por esta razón, no existe justificación para no realizar un examen citológico incluso en aquellos casos en los que no haya secreción, pues el “no ver nada” podría condicionar la decisión en el manejo farmacológico. La información que se puede obtener del estudio citológico tendrá un papel importante:

• Debemos ser capaces de diferenciar los diferentes microorganismos implicados en la patología (bacterias y levaduras, principalmente) cuando los haya.
• Debemos saber distinguir entre infección bacteriana (imagen 2) y sobrecrecimiento (imagen 3).
• Debemos saber reconocer cocos y bacilos, así como los biofilm, ya que pueden complicar el tratamiento.

El cultivo y el antibiograma no son procedimientos estándar en el diagnóstico de la otitis. Para determinar la relevancia del microorganismo aislado, es fundamental realizar una citología previa. De lo contrario, existe el riesgo de sobreestimar el papel de ciertas bacterias en la patogénesis de la enfermedad5, ya que pueden aislarse microorganismos que no son clínicamente significativos, pues no se debe olvidar que el oído no es un medio estéril^3,4.

Por consiguiente, el diagnóstico de las infecciones óticas debe hacerse por citología y nunca por cultivo. El cultivo microbiológico no debería utilizarse como diagnóstico de una infección ótica, sino que debería considerarse una prueba complementaria en algunos casos (tabla 2)^6-9 para identificar agentes bacterianos patógenos y ayudar a tomar decisiones sobre el tratamiento. Estos cultivos tienen la limitación de que los resultados de sensibilidad a los antibióticos aparecerán calculados en función de los niveles séricos para su uso sistémico, lo que no permite predecir con precisión la eficacia de la terapia antibiótica tópica¹⁰.

Pregunta 2. ¿Qué es el biofilm? ¿Cómo podemos reconocerlo y tratarlo?

Los biofilm son películas formadas por microorganismos como bacterias y hongos, que les permiten protegerse de agresiones externas. Estas estructuras están cubiertas por una matriz de mucopolisacáridos que les otorgan a los microorganismos una gran resistencia frente a los tratamientos tópicos convencionales, dificultando su eficacia y favoreciendo la aparición de resistencias antibióticas, ya que estos no suelen penetrar bien en el oído con esta barrera^1,11.

Prácticamente todas las bacterias pueden formar biofilms (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus pseudintermedius y Escherichia coli, son las más prevalentes), en cuyo interior son entre diez y mil veces más resistentes a los antibióticos.^12,13

El diagnóstico del biofilm suele ser bastante directo, pues presentan una apariencia física característica, de manera que en el examen otoscópico se aprecia una secreción gelatinosa y mucoide, firmemente adherida a la pared del conducto auditivo¹⁴. En la citología forman un fino velo o material en forma de red de color rosa que embebe los neutrófilos y los organismos15 (imagen 4). Una buena anamnesis podrá orientar al clínico, pues en casos de otitis supurativa de varios meses de evolución, la presencia de biofilm debe considerarse como una posibilidad diagnóstica relevante, dado que algunos estudios han demostrado su formación in vitro en un lapso de 24 horas¹¹.

El manejo terapéutico del biofilm se basa principalmente en la administración de productos tópicos para disolver esta barrera. En contraste, el uso de antibióticos sistémicos en estas ocasiones suele ser ineficaz, ya que no alcanzan niveles adecuados en la región afectada¹¹. La exposición a concentraciones subletales de antimicrobianos dentro de los biofilm promueve la resistencia a antibióticos, permitiendo que las infecciones asociadas aparezcan de nuevo tras el tratamiento^12,15,16. Por lo tanto, en caso de que se confirme su presencia, en primer lugar, es esencial eliminar todo el biofilm de los conductos auditivos y pabellones de forma mecánica bajo anestesia, realizando un lavado auricular profundo^2,12,17 (imagen 5). Esto ayudará a observar la integridad o la rotura de la membrana timpánica, paso esencial a la hora de elegir el tratamiento tópico posterior¹⁸.

Actualmente, la investigación sobre nuevas alternativas terapéuticas a los antimicrobianos está avanzando significativamente. El uso de N-acetilcisteína presenta importantes propiedades mucolíticas y antibacterianas, pudiendo utilizarse también para desprender las partículas formadoras del biofilm^19-22. Su aplicación está descrita cada 24 horas durante al menos 3 semanas, llenando el canal auditivo del paciente con el producto y evitando el uso de otros tratamientos durante 30 minutos²³. Se ha estudiado también el uso de Tris-EDTA, que puede aplicarse con una frecuencia diaria o cada 48 horas dependiendo del caso, siempre habiendo realizado un lavado profundo del conducto previamente.^{2-4,12,15,24,25}

Pregunta 3. ¿Cómo abordar el manejo a largo plazo de la otitis en pacientes atópicos?

Controlar la causa primaria a corto y largo plazo aumentará significativamente las posibilidades de éxito en el manejo de la otitis. Si bien es cierto que en muchas ocasiones deberemos empezar controlando las infecciones secundarias, nunca hemos de olvidar buscar la causa primaria.

La dermatitis atópica es la causa principal de la otitis recidivante³. Las orejas de estos perros suelen presentar inflamación crónica, un estado que según algunos estudios puede favorecer la aparición de disbiosis y la proliferación de bacterias como Staphylococcus spp.^26,27 Además, el microbioma ótico de los perros alérgicos presenta menos biodiversidad de base, lo que podría condicionar la aparición del cuadro clínico²⁶ (imagen 6 y 7).

Una vez resuelta la otitis aguda, es fundamental ajustar el tratamiento según la respuesta del animal y continuarlo incluso cuando parezca estar recuperado. Esto se conoce como terapia proactiva, la cual busca prevenir recaídas y nuevos episodios de otitis en lugar de limitarse a tratamientos reactivos ante el empeoramiento clínico. Con esta estrategia, se pretende mantener al animal en un estado subclínico y reducir el riesgo de recaídas.

La terapia antiinflamatoria se utiliza para reducir el prurito, la inflamación, el exudado, y el tejido proliferativo. La elección dependerá de la gravedad de la otitis^18,27-30. Por ello, es importante evaluar detenidamente mediante palpación y otoscopia el grado de dolor, la firmeza y movilidad de los pabellones, el grado de eritema, el grado de inflamación, la fibrosis, y si existe mineralización de los CAE.

Los corticoides no solo ayudan a controlar el proceso inflamatorio que afecta a los conductos, sino que también tienen un efecto antipruriginoso, inducen atrofia en las glándulas ceruminosas y sebáceas (reduciendo la cantidad de secreción), disminuyen el tejido hiperplásico o proliferativo, y protegen las estructuras cutáneas del conducto auditivo externo (CAE) del efecto de las toxinas de agentes como Pseudomonas spp.

En el mercado existen gran cantidad de fármacos antiinflamatorios para uso tópico. Es importante conocer las diferentes potencias (imagen 8)³¹ para elegir la mejor opción en cada caso, siempre en función del objetivo del tratamiento. Para ello, evitaremos el uso de fármacos altamente potentes para un mantenimiento a largo plazo.

A pesar de que la vía tópica es más segura y eficiente en el caso de las otitis, no está exenta de riesgo y debemos pensar que parte del fármaco que apliquemos se absorberá, dependiendo del glucocorticoide que elijamos, afectando en mayor o menor medida al eje hipotalámico-hipofisario-adrenal. Pese a que debemos tener en cuenta lo comentado anteriormente, existen estudios donde se refleja la seguridad del uso de glucocorticoides tópicos a modo preventivo, sobre la microbiota y micobiota del oído, a diferencia de lo que podría ocurrir con productos poli farmacéuticos³².

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