Tromboembolismo aórtico felino

Irene Martínez Pérez¹, José Antonio Cano Davo¹, Diego Manuel Moreno Méndez¹, Óscar Monge Utrilla^2
1Veterinario
²Responsable del servicio de cardiología
Hospital Veterinario Mediterráneo, IVC Evidensia, Madrid

Imágenes cedidas por los autores

El tromboembolismo aórtico felino (FATE) es la forma más común de tromboembolismo que se observa en medicina veterinaria^1,2. Se produce por la migración de un trombo auricular izquierdo, o de fragmentos, hacia el circuito sistémico a través de la aorta; su prevalencia conocida es de 1/175 casos en un centro veterinario terciario de Estados Unidos¹ y 1/379 casos en la práctica general del Reino Unido³.

El FATE sigue siendo una de las complicaciones más graves de las miocardiopatías felinas, con altas tasas de mortalidad y recurrencia⁴. Debido a su mal pronóstico, la prevención primaria en pacientes de alto riesgo es crucial para reducir la probabilidad de trombosis intracardiaca y eventos tromboembólicos posteriores⁴.

Tras varias décadas con escasos avances científicos, en los últimos años se ha publicado más información sobre el FATE que aporta nuevos datos sobre su evolución, pronóstico y opciones terapéuticas en gatos afectados por este síndrome clínico⁵.

Fisiopatogenia

El FATE ocurre cuando se desarrolla un trombo intracardiaco, este se desplaza hacia la circulación sistémica y ocluye arterias distales o periféricas de menos diámetro, de manera que la obstrucción parcial o completa del flujo sanguíneo impide el paso de este hacia la zona afectada⁴. El tromboembolismo es una complicación frecuente de las cardiomiopatías felinas y de gran riesgo para la vida del paciente⁶.

La miocardiopatía hipertrófica (MCH) es una enfermedad caracterizada por la hipertrofia concéntrica y la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo con fibrosis miocárdica y disminución de la perfusión coronaria, lo que determina que el ventrículo izquierdo se vuelva más rígido y menos distensible⁶. Se ha demostrado que alrededor del 25 % de los gatos con MCH desarrollarán FATE⁷. La edad media de aparición es de 8 a 12 años y solo el 20 % de los gatos presentan una miocardiopatía conocida en ese momento². En otras palabras, en el 80 % de los casos el FATE es la primera manifestación clínica de la miocardiopatía⁵.

Si bien la fisiopatología de la FATE es compleja y poco conocida, las miocardiopatías en gatos pueden afectar a cada uno de los tres componentes de la tríada de Virchow (hipercoagulabilidad, estasis sanguínea y daño endotelial)⁴. A continuación, se resumen las evidencias disponibles para cada uno de los tres componentes de la tríada de Virchow:

• Hipercoagulabilidad: se ha explorado la hipercoagulabilidad sistémica como una causa principal de FATE⁴. Hasta la fecha, algunos estudios ex vivo han documentado una mayor activación plaquetaria en gatos con MCH tanto subclínica como clínica, que es la forma más prevalente de miocardiopatía y afecta a 1 de cada 7 gatos^10-13.
• Estasis sanguínea: en la MCH, la elevación marcada en la presión del ventrículo izquierdo (VI), causada por el engrosamiento miocárdico y la disfunción diastólica, conduce a la sobrecarga de presión y dilatación de la aurícula izquierda (AI) y a una disfunción sistólica de la AI¹⁴. La contractilidad disminuida de la AI causa estasis del flujo sanguíneo, lo que facilita que las células sanguíneas, el fibrinógeno y los factores de coagulación se agreguen, formando un trombo intracameral¹⁴.
• Daño endotelial: en animales sanos, el endotelio produce varias moléculas anticoagulantes y agentes vasodilatadores para prevenir la formación de coágulos⁴. Estos productos incluyen receptores de proteína C, trombomodulina, prostaglandina, inhibidor de la vía del factor tisular y heparán sulfato^15,16. Se ha demostrado que la trombomodulina disminuye en gatos con CMH, lo que indica que la disfunción endotelial puede desempeñar un papel en la hipercoagulabilidad en gatos con miocardiopatías¹⁷. Tras la lesión endotelial o la activación a través de la trombina, el factor de Von Willebrand (vWF) se secreta extracelularmente. Se ha demostrado que, en gatos, el aumento del vWF circulante está asociado con FATE aguda¹⁸.

La imagen 1 resume la información actual y las lagunas de conocimiento en la patogénesis de la FATE según la tríada de Virchow^8,9.

Presentación clínica

El diagnóstico clínico del tromboembolismo aórtico felino suele ser relativamente sencillo⁵. Entre el 70 y el 75 % de los pacientes presentan afectación bilateral de los miembros pélvicos, mientras que aproximadamente un 10–15 % muestran compromiso unilateral⁴; también puede afectar a las extremidades anteriores (vídeo 1).

Vídeo 1. Paciente felino con pérdida de movilidad de extremidad anterior derecha por tromboembolismo aórtico felino (FATE).

La mayoría de los veterinarios identifican el FATE durante la exploración física aplicando la conocida “regla de las 5P”, que engloba los signos típicos: palidez (dedos púrpuras, cianóticos o pálidos) (imagen 2), polaridad/poiquilotermia (extremidades frías), ausencia de pulso, parálisis o paresia y dolor⁵.

La mayor parte de los pacientes no presentan diagnóstico previo de cardiomiopatías^2-4. Por este motivo, es crucial evaluar la presencia de signos compatibles con insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), como disnea (vídeo 2), ruidos pulmonares o cianosis⁵. En la mayoría de los casos se detectan alteraciones en la auscultación cardiaca, como soplos o ritmos de galope. Además, no es raro que los gatos hayan vomitado en las horas previas al episodio tromboembólico^2,4.

Vídeo 2. Paciente felino con disnea y refuerzo abdominal secundario a edema pulmonar por cardiomiopatía hipertrófica (CMH).

Pruebas diagnósticas

Entre los hallazgos complementarios que pueden apoyar el diagnóstico se incluyen la ausencia de flujo detectable mediante Doppler, la visualización directa del trombo por ecografía, la termografía infrarroja, la angiografía, así como diferencias anómalas en los valores de glucosa o lactato entre las extremidades afectadas y las sanas^3,19,20. Se ha descrito que la concentración de glucosa en sangre medida directamente en las extremidades afectadas es significativamente menor que la obtenida en zonas no afectadas²². De forma similar, los niveles locales de lactato en dichas extremidades son notablemente más elevados, lo que constituye un parámetro con valor pronóstico negativo²².

Una vez confirmado el FATE, resulta esencial realizar una evaluación completa del paciente para detectar posibles comorbilidades. El uso combinado de PoCUS (cardiac point of care ultrasound) cardiaco (CPoCUS, vídeo 3) y PoCUS torácico (TPoCUS) permite una evaluación rápida de las estructuras cardiacas y torácicas. Además, el CPoCUS puede ayudar a identificar un origen cardiogénico del evento; no obstante, no reemplaza una ecocardiografía completa realizada por un cardiólogo veterinario²¹.

Vídeo 3. Vista ecocardiográfica de un paciente felino con CMH. Vista longitudinal 4 cámaras desde hemitórax derecho.

Tras la estabilización inicial, la radiografía torácica es útil para evaluar la presencia de derrame pleural o edema pulmonar secundario a una insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) izquierda, o de otras patologías pulmonares⁵.

Las analíticas sanguíneas, como el perfil bioquímico o la gasometría venosa, son fundamentales para evaluar la función renal y detectar signos de disfunción renal o de reperfusión temprana. Entre las alteraciones posibles se encuentran azotemia, incremento de creatina quinasa, hiperpotasemia y acidosis metabólica. Durante la hospitalización, estos parámetros deben reevaluarse cada 6–12 horas⁵.

Tratamiento de urgencia

El objetivo principal del tratamiento de urgencia es estabilizar al paciente y evitar el dolor producido por la ausencia de perfusión de los tejidos.

Por ello, será necesario instaurar un tratamiento analgésico potente, por ejemplo, usando metadona (0,1-0,4 mg/kg IV o IM) seguida de fentanilo en infusión continua (1-5 ug/kg/h IV); también se puede optar por otros opioides puros. Además, es ideal el empleo de escalas objetivas de dolor (como Feline Grimace Scale), con el fin de evaluar si es necesario añadir analgesia o sedación adicional⁵.

La mayoría de los pacientes con FATE (90-95 %) presentan cardiomiopatías subyacentes y entre el 50-70 % pueden presentar sintomatología asociada a ICC izquierda^2,3. El tratamiento de estas incluye oxígeno suplementario y el uso prudente de diuréticos como la furosemida. Pueden estar justificados otros tratamientos cardiacos ya establecidos en las guías del American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM) para las cardiomiopatías felinas²³. La prudencia a la hora de usar diuréticos se justifica en que muchos pacientes con FATE acuden deshidratados, por lo que un uso agresivo de diuréticos puede producir alteraciones a nivel renal. Es recomendable evaluar la función renal en el momento del ingreso y controlarla a lo largo de la hospitalización⁵.

Durante el episodio agudo se recomienda el uso de terapia anticoagulante o de antiagregante plaquetario para disminuir el riesgo de empeoramiento del trombo. Los fármacos más utilizados históricamente son: heparina no fraccionada, heparinas de bajo peso molecular, aspirina, clopidogrel y, en la actualidad, anticoagulantes orales directos, como rivaroxabán o apixabán⁵.

Las guías CURATIVE (Consensus of The Rational Use of Antithrombotics in Veterinary Critical Care) recomiendan la combinación de clopidogrel con heparina de bajo peso molecular en gatos con riesgo de FATE. El clopidogrel se administra con una dosis de 18,75 mg/gato cada 24 h VO, precedido de una dosis de carga inicial de 75 mg/gato, y asociado a enoxaparina (heparina de bajo peso molecular) o a heparina no fraccionada.

Se han evaluado opciones terapéuticas para la realización de trombólisis en estos pacientes. Un estudio reciente sugiere que se puede considerar el uso de agentes trombolíticos para el tratamiento del FATE agudo (<6 h de duración), siempre tras una evaluación de riesgos y beneficios²⁴. La mayoría de los estudios utilizan una dosis total de 1 mg/kg de activador tisular del plasminógeno (alteplasa), con el 10 % de la dosis administrada en bolo lento y el resto durante 1 hora^1,25. En pediatría, se utiliza una CRI con una dosis de 0,1-0,5 mg/kg/h, con una monitorización cuidadosa de la reperfusión y complicaciones²⁶.

La realización de trombólisis ha demostrado ser segura en pacientes con una evolución corta del cuadro del FATE, pero pierde eficacia cuanto más se cronifica el cuadro. Por otra parte, se ha explorado la retirada del trombo de forma quirúrgica o intervencionista, y solo existe un caso publicado de éxito utilizando cirugía convencional. En la mayoría de los pacientes en los que se ha intentado este tipo de procedimientos, se ha producido la muerte o se ha decidido la eutanasia como consecuencia del síndrome de reperfusión o de complicaciones asociadas.

Tratamiento ambulatorio

El tratamiento profiláctico más extendido en medicina veterinaria actualmente es el uso de clopidogrel por vía oral. Por otra parte, no se han observado diferencias estadísticamente significativas en la prevención de la recurrencia del FATE mediante terapia única con rivaroxabán o con clopidogrel²⁹. Sin embargo, sí se ha demostrado una mayor eficacia del clopidogrel frente a la aspirina, fármaco que la bibliografía ya no recomienda en el manejo terapéutico del FATE en monoterapia^5,30.

En gatos que han padecido FATE o presentaban signos de elevado riesgo de FATE, como la presencia de trombos intracamerales (vídeo 4), smoke en la aurícula izquierda (vídeo 5), disminución de la función sistólica auricular (imagen 3) o disminución de la velocidad del flujo sanguíneo en la orejuela de la aurícula izquierda, se observó una respuesta positiva al uso conjunto de clopidogrel (18,75 mg cada 24 h por vía oral) y rivaroxabán (2,5 mg cada 24 h por vía oral) y un efecto sinérgico de ambos fármacos^27,28. Sobre la base de estos hallazgos, parece lógico adoptar un enfoque de terapia dual con clopidogrel y rivaroxabán/apixabán en pacientes con FATE tras el alta hospitalaria, aunque se requiere una mayor investigación para evaluar la eficacia clínica de manera más amplia⁵.

Vídeo 4. Vista ecocardiográfica de un paciente con CMH con presencia de un trombo en atrio izquierdo.

Vídeo 5. Vista ecocardiográfica de un paciente con CMH con presencia de eco-contraste espontáneo en atrio izquierdo o smoke.

Pronóstico

El FATE tiene un pronóstico desfavorable, con tasas históricas de eutanasia de hasta el 90 %^2,3. No obstante, estudios recientes muestran tasas de supervivencia de entre un 27 % y un 45 % en gatos con FATE bilateral^2,3,5. Estos resultados coinciden con el estudio BLASTT, donde el 37,5 % de los individuos con parálisis bilateral de miembros pélvicos fueron dados de alta, algunos con supervivencias superiores a un año.

Si el gato sobrevive al episodio agudo y puede ser dado de alta con una medicación oral adecuada, la supervivencia a largo plazo puede ser considerablemente mayor de lo estimado históricamente²⁷. La bibliografía reciente indica que la recurrencia del FATE bajo terapia dual fue baja (16,7 %) y ningún gato desarrolló FATE por primera vez mientras recibía dicha combinación terapéutica^2,7,27.

El tratamiento de los gatos con FATE sigue siendo complejo y las complicaciones son frecuentes. Es esencial informar al responsable del paciente de forma realista sobre el pronóstico, las opciones terapéuticas disponibles y, cuando proceda, la consideración ética de la eutanasia⁵