Éxito en el tratamiento temporal con aplicación de stent laríngeo en un perro con parálisis laríngea para posterior lateralización de los cartílagos aritenoides

Rubén Moreno¹, Ana Espinosa¹, Jorge Llinás², Mario Lluis³, Rosa Prades Martí^4
1Veterinario/a del Servicio de cirugía en AniCura Valencia Sur
²Director y responsable del Servicio de cirugía en AniCura Valencia Sur
³Responsable del Servicio de cirugía, endoscopia, cardiología y etología del AniCura Hospital Veterinario San Francisco
⁴Servicio de cirugía de AniCura Hospital Veterinario San Francisco
Imágenes cedidas por los autores

Introducción

La parálisis laríngea es una enfermedad neurológica degenerativa. Consiste en la incapacidad de abducción de los cartílagos aritenoides durante la inspiración. Cursa con signos respiratorios compatibles con una obstrucción parcial de las vías respiratorias superiores^3,4,5,8.

Etiología

Su etiología puede ser congénita o adquirida:

• La parálisis laríngea congénita generalmente se manifiesta antes del primer año de vida (4-8 semanas de edad). Se observa principalmente en razas específicas, como rottweiler, siberian husky, dálmata, bull-terrier, alaskan malamute, bouvier de Flandes y leonberg⁹.
• Por otro lado, la adquirida afecta a razas como labrador, golden retriever, san bernardo, setter irlandés y terranova, y se asocia con traumatismos, neoplasias, polineuropatías o endocrinopatías. La forma adquirida más frecuente es la polineuropatía asociada a parálisis laríngea de inicio geriátrico^1,2,9. Es una polineuropatía periférica generalizada, que se observa predominantemente en perros geriátricos de razas medianas y grandes.

Signos clínicos

Desde el punto de vista clínico, la parálisis laríngea puede presentarse de forma unilateral o bilateral:

• La parálisis unilateral causa disnea moderada acompañada de estridor inspiratorio.
• La parálisis bilateral puede producir disnea inspiratoria grave, náuseas, cianosis y un riesgo elevado de colapso respiratorio⁹ (imagen 1).

Se ha documentado un aumento en la incidencia de casos clínicos al final de la primavera y comienzo de verano¹⁰. Este fenómeno se asocia con un aumento de la frecuencia respiratoria, lo cual favorece el desarrollo de inflamación y edema en los cartílagos aritenoides, que permanecen en una posición paramediana. Esta alteración anatómica y funcional incrementa la obstrucción de las vías respiratorias superiores, instaurando un ciclo patológico de retroalimentación que perpetúa y exacerba los síntomas respiratorios.

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en la evaluación de los signos clínicos, la raza y los antecedentes médicos del paciente. Esta evaluación se confirma comúnmente mediante laringoscopia directa bajo sedación, lo que permite observar la abducción reducida o ausente de los cartílagos aritenoides durante la inspiración o su permanencia en posición paramediana. Aunque es el método de elección, presenta ciertas limitaciones. Existen movimientos paradójicos de las cuerdas vocales, que se producen en perros con un esfuerzo inspiratorio pronunciado. Este fenómeno puede inducir a una interpretación errónea de la movilidad laríngea^9,11.

Por otra parte, los fármacos anestésicos empleados pueden deprimir la musculatura laríngea, generando falsos positivos¹. Ante dicha situación, se recomienda reevaluar tras un tiempo para permitir la metabolización de los anestésicos.

Caso clínico

Presentamos el caso de un labrador de 14 años de edad, que acude al Hospital Veterinario San Francisco AniCura por disnea inspiratoria aguda. Como antecedentes médicos presenta un cuadro crónico de debilidad del tercio posterior de 5 meses de evolución.

Examen físico

En la exploración se objetiva una disnea inspiratoria grave, taquipnea, ruidos inspiratorios, náuseas y cianosis en los momentos de mayor excitación, llegando a adquirir una posición ortopneica.

Tratamiento médico inicial

Como tratamiento inicial se pautan oxigenoterapia, corticoides intravenosos (1 mg/kg), tourbogesic, midazolam (0,2 mg/kg) y seguril intravenoso (1 mg/kg).

Estabilización mediante stent laríngeo

Ante la respuesta limitada al tratamiento médico inicial, se deriva de manera urgente a cirugía. Se realiza una laringoscopia, y se observa una movilidad significativamente limitada de ambos cartílagos aritenoides. Este hallazgo confirma el diagnóstico de parálisis laríngea, con alta probabilidad de asociación a un síndrome polineuropático.

A continuación, se procede al implante de un stent laríngeo de silicona. Se determina el tamaño óptimo del stent tomando como referencia la medida del tubo endotraqueal que se va a usar para la intubación del paciente, que es el de 14 mm de diámetro x 60 mm de largo.

La inserción se lleva a cabo por vía oral, plegando el stent mediante pinzas de disección largas. Una vez introducido en la laringe, se permite su expansión. La correcta ubicación del stent se verifica mediante visualización directa desde la cavidad oral, con los ajustes necesarios hasta alcanzar una localización óptima (imagen 2).

A pesar de que la prótesis dispone de elementos de fijación (studs o espolones), se realizan dos puntos simples de sutura para asegurar el stent a los cartílagos aritenoides, utilizando Monoplus 3/0 con aguja triangular. Los cabos de sutura se seccionan de forma corta para prevenir su roce con los cartílagos o la epiglotis.

El paciente presenta una evolución posoperatoria favorable, remitiendo la sintomatología. Se mantiene la oxigenoterapia y la vigilancia hospitalaria durante 24 horas.

Finalmente, ante la estabilidad clínica, con una frecuencia respiratoria inferior a 30 respiraciones por minuto, se decide su alta hospitalaria.

Esta intervención permite estabilizar clínicamente al paciente, aumentando la seguridad para su derivación al Hospital Veterinario AniCura Valencia Sur con el fin de realizar la cirugía de lateralización de los cartílagos aritenoides.

Tratamiento quirúrgico definitivo mediante lateralización unilateral del aritenoides

Dos meses después de la colocación del stent laríngeo, el paciente se mantiene clínicamente estable. Durante este periodo no se registran signos de disnea, estridor ni cianosis, y la frecuencia respiratoria en reposo se mantiene por debajo de 30 rpm.

En vista de esta evolución favorable, y considerando el carácter transitorio del stent, se programa la cirugía de lateralización unilateral del aritenoides como tratamiento definitivo (imágenes 3 y 4).

Evolución posoperatoria

Evaluación preoperatoria

En el examen físico previo a la intervención quirúrgica, el paciente presenta buen estado general, normotermia, mucosas rosadas y llenado capilar de 1 segundo. La auscultación cardiopulmonar no evidencia alteraciones, y se descartan signos de neumonía por aspiración. Se realizan pruebas sanguíneas (hemograma y bioquímica sérica), cuyos resultados son normales, lo que permite continuar con la planificación quirúrgica.

Se decide proceder con una lateralización unilateral del cartílago aritenoides izquierdo, también conocida como técnica de Tie-Back, por considerarse el procedimiento de elección en casos de parálisis laríngea bilateral grave con sintomatología obstructiva crónica.

Técnica quirúrgica

Bajo anestesia general y en decúbito lateral derecho, se realiza el abordaje cervical lateral izquierdo. El protocolo anestésico incluye premedicación con metadona (0,2 mg/kg IV) y dexmedetomidina (1 µg/kg IV), seguido de inducción con propofol (4 mg/kg IV) y mantenimiento con isofluorano en oxígeno. Se utiliza lidocaína local al 2 % para infiltración del campo quirúrgico.

Se practica una incisión cutánea paralela al borde ventral del cartílago cricoides. Se disecan cuidadosamente los músculos esternotiroideo y tirohioideo, accediendo al cartílago tiroideo. Se identifica el cartílago aritenoides izquierdo, y se realiza la sutura de lateralización entre la porción muscular del aritenoides y el cartílago cricoides utilizando material no reabsorbible (Prolene 2-0) en puntos simples. El objetivo es mantener el aritenoides en una posición de abducción permanente, con el fin de restaurar un flujo de aire libre durante la inspiración.

Se verifica la apertura laríngea mediante laringoscopia directa antes del cierre por planos. La hemostasia es meticulosa y se coloca drenaje pasivo tipo Penrose, que es retirado a las 24 horas. La recuperación anestésica se realiza bajo monitorización constante.

El paciente es hospitalizado durante 48 horas. Se instaura un tratamiento antibiótico profiláctico con amoxicilina-clavulánico (20 mg/kg/12 h VO) durante 7 días, y analgesia multimodal con carprofeno (4 mg/kg/24 h) y tramadol (2 mg/kg/8 h). Se indica dieta blanda durante los primeros cinco días posoperatorios y restricción del ejercicio físico.

No se observan signos de disfagia ni evidencia de neumonía por aspiración. El paciente presenta una respiración tranquila, sin esfuerzo ni estridor, y puede retomar su rutina diaria sin limitaciones funcionales. Se programan controles clínicos a los 7, 30 y 60 días tras la cirugía, todos con evolución favorable.

Referencias:

1. MacPhail CM, Monnet E. Outcome of and postoperative complications in dogs undergoing surgical treatment of laryngeal paralysis: 140 cases (1985–1998). J Am Vet Med Assoc. 2001;218(12):1949–1956.
2. Jeffery ND, Talbot CE, Smith PM, Bacon NJ. Acquired idiopathic laryngeal paralysis as a prominent feature of generalised neuromuscular disease in 39 dogs. Vet Rec. 2006;158(1):17–21.
3. Burbridge HM. A review of laryngeal paralysis in dogs. Br Vet J. 1995;151:71–82.
4. Griffin JF, Krahwinkel DK. Laryngeal paralysis: pathophysiology, diagnosis and surgical repair. Compend Contin Educ Pract Vet. 2005;27:857–869.
5. Snelling SR, Edwards GA. A retrospective study of unilateral arytenoid lateralization in the treatment of laryngeal paralysis in 100 dogs (1992–2000). Aust Vet J. 2003;81:464.
6. Millard RP, Tobias KM. Laryngeal paralysis in dogs. Compend Contin Educ Vet. 2009;31(5):212–219.
7. Monnet E. Laryngeal paralysis: an evidence-based approach to surgical technique. In: Proceedings of the BSAVA Congress; 2009. p. 362–364.
8. Lorenz D, Coates J, Kent M. Disorders of the Face, Tongue, Esophagus, Larynx, and Ear. In: Handbook of Veterinary Neurology. 5th ed. Elsevier; 2011.
9. Kitshoff AM, Van Goethem B, Stegen L, Vandekerckhove P, de Rooster H. Laryngeal paralysis in dogs: an update on recent knowledge. J S Afr Vet Assoc. 2013;84(1):E1–9.
10. Ricart MC, Rodríguez SM, Duré RM. Laryngeal stent for acute and chronic respiratory distress in seven dogs with laryngeal paralysis. Open Vet J. 2020;10(1):4–10.
11. Théron ML, Lahuerta-Smith T. Laryngeal silicone stent as a treatment option for laryngeal paralysis in dogs: a preliminary study of 6 cases. J Vet Sci. 2022;23(4):e58.