Enfermedades aerodigestivas

Pedro Pablo Mayo Robles
Veterinario acreditado AVEPA en medicina interna
Hospital Veterinario Menes, Gijón

¿Qué son las enfermedades aerodigestivas?

El término “enfermedades aerodigestivas” hace referencia a una gran variedad de patologías compartidas entre el tracto digestivo y el respiratorio. Son un reflejo de toda una serie de mecanismos complejos y coordinados que acompañan a la respiración y a la deglución, y consecuencia de trastornos de esta y/o de los mecanismos de protección de las vías aéreas.

El ”tracto aerodigestivo” engloba estructuras digestivas superiores y respiratorias: faringe (orofaringe, nasofaringe, laringofaringe), laringe, bronquios, bronquiolos, parénquima pulmonar, esófago y la unión gastroesofágica.

La posible presencia de signos respiratorios sin signos digestivos, el hecho de que normalmente las enfermedades aerodigestivas no se tienen presentes y no se saben reconocer, así como las limitaciones para su diagnóstico, hacen que sean procesos infradiagnosticados en veterinaria.

En humana son procesos muy bien estudiados, que se sabe que contribuyen a la aparición y progresión de procesos respiratorios tales como la tos crónica, el asma, la bronquiolitis, la fibrosis pulmonar idiopática y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (tabla 1). En medicina veterinaria son procesos cada vez más identificados y reconocidos, y la neumonía por aspiración es la patología aerodigestiva más conocida.

Un estudio mediante videofluoroscopia que evaluó a 31 perros que se presentaban exclusivamente por tos, sin signos clínicos de enfermedad digestiva, encontró que en un 81 % de los casos había alteraciones de la deglución. Resultados similares se han visto en un reciente estudio de 2023, en el que la mayoría (75 %) de los perros presentados para evaluación de enfermedades respiratorias, pero sin signos de disfagia, vómitos o regurgitación tenían anomalías en la videofluoroscopia.

En otro estudio reciente donde se analizó la prevalencia de signos respiratorios en 148 perros con gastroenteropatía crónica, 42 (28,4 %) presentaron signos respiratorios, entre los cuales la tos era el más frecuente (50 %), seguida de taquipnea (33,3 %) y estornudo inverso (30,9 %). Las náuseas (69 %) y los vómitos (52,4 %) fueros los signos digestivos más habituales. Los 42 perros con gastroenteropatía crónica y signos respiratorios fueron tratados para uno o ambos problemas con diferentes tratamientos médicos y/o dietéticos; entre ellos, la modificación en la dieta fue el más común (66,67 %), con una evolución buena. Once recayeron de los signos respiratorios durante el periodo de seguimiento y solo dos de ellos no presentaron de modo concomitante una recaída en sus signos digestivos.

Deglución y mecanismos de protección de las vías aéreas

La deglución es un acto complejo que involucra a varios músculos del tracto respiratorio superior y digestivo. La coordinación entre respiración y deglución previene la aspiración durante esta. Además, la deglución elimina las secreciones orales y respiratorias.

Consta de tres fases, una voluntaria (fase oral) y dos involuntarias (fases faríngea y esofágica):

• Durante la fase oral tiene lugar la prensión y masticación del alimento, que se propulsa a la orofaringe.
• En la fase faríngea el bolo pasa a través del esfínter esofágico superior al esófago y se inician los mecanismos de protección de las vías aéreas al bloquearse la laringe y la nasofaringe.
• Con el paso del alimento al esófago comienza la fase esofágica en la que, con la contracción del esfínter esofágico superior y la generación de una onda peristáltica, se genera una onda primaria, que desencadena ondas secundarias gracias a la distensión luminal. Esta fase finaliza con la apertura del esfínter esofágico inferior, el paso del alimento al estómago y el cierre inmediato de dicho esfínter para evitar el reflujo.

Cualquier problema en alguna de estas fases de la deglución (disfagia) y/o fallo en los mecanismos de protección de las vías aéreas va a dar lugar a una patología aerodigestiva.

Además de su regulación por parte del sistema nervioso central, la coordinación entre respiración y deglución consta de una serie de mecanismos que evitan la aspiración: los basales, que son independientes, y los de respuesta, que dependen de estímulos mecánicos o químicos (tabla 2).

Disfagia, regurgitación, vómito, reflujo y aspiración

La disfagia es un defecto en cualquier fase de la deglución. Se puede clasificar según la fase en la que se produce (oral, faríngea o esofágica) o según el mecanismo que la genera (mecánica o funcional). Puede ser secundaria a defectos funcionales (miastenia, hipo/hipermotilidad faríngea, acalasia cricofaríngea) o estructurales (enfermedad dental grave, trauma, cuerpos extraños, neoplasia, etc.). Sus manifestaciones clínicas pueden incluir dificultad en la prensión, arcadas, degluciones repetidas mientras se come o regurgitación.

A diferencia de lo que ocurre durante el vómito, donde sí se ponen en marcha mecanismos de protección de las vías aéreas (aducción laríngea y elevación del paladar blando), durante la regurgitación (alteración de la fase esofágica de la deglución) hay una ausencia de dichos mecanismos. El vómito y la regurgitación son factores de riesgo importantes para la presencia de enfermedad respiratoria.

El reflujo gastroesofágico (paso de contenido del estómago hacia el esófago) es un vínculo menos conocido entre enfermedad digestiva y respiratoria y, a menudo, se trata de algo oculto en veterinaria, hasta que produce complicaciones como esofagitis, disfunción laríngea, regurgitación y diferentes enfermedades respiratorias. Es común en humanos sanos y asintomáticos y se ha documentado en hasta un 41 % de perros sin signos clínicos.

Las características del reflujo en cuanto a volumen, tiempo y ubicación dentro del esófago nos permiten diferenciar entre reflujo patológico y fisiológico. Las causas que lo producen son diversas: relajaciones transitorias del esfínter, disminución del tono basal, esfuerzos, hernia de hiato, etc. Producen lesión a través de varios mecanismos, como el contacto directo del reflujo de pH bajo, ácidos biliares, material extraño y enzimas digestivas (daño tisular), estimulación de terminaciones nerviosas regionales y macro/micro aspiración. Esto no solo da lugar a lesiones en el esófago, sino que también hay toda una serie de manifestaciones extraesofágicas (reflujo nasofaríngeo, faríngeo y laringofaríngeo).

La aspiración se define como la introducción de materiales sólidos o líquidos en las vías respiratorias y el parénquima pulmonar. En medicina veterinaria, el término suele asociarse a neumonía por aspiración, un trastorno común en perros. Sin embargo, existen otros trastornos respiratorios relacionados con la aspiración que, aunque poco comunes o mal comprendidos, también afectan a los perros. Estos trastornos se clasifican en dos grandes categorías: disfunciones de las vías aéreas superiores y trastornos parenquimatosos (en los pulmones). La gravedad de estos trastornos depende del material aspirado, su volumen, su pH y la respuesta del organismo del perro ante la aspiración. Además, hay varios factores predisponentes, como el reflujo gastroesofágico, la disfagia, la regurgitación y la obesidad, que aumentan el riesgo de sufrir estos trastornos.

Aproximación clínica

Reseña

Las enfermedades aerodigestivas pueden aparecer en perros de cualquier raza y edad. Podemos encontrar anomalías congénitas en cachorros (arco aórtico, acalasia, paladar hendido) y también hay predisposición racial en pastores alemanes (arco aórtico), golden retrievers (acalasia) y braquicéfalos, que son las razas estrella, con signos a edades más tempranas y más graves que los no braquicefálicos.

Historia

La presentación clínica es muy variable al haber muchas potenciales patologías. Los pacientes se pueden presentar con signos solo respiratorios, solo digestivos o con una combinación de ambos. Hay un rango amplio de enfermedades con muchas posibles presentaciones, que requieren evaluaciones específicas, lo que hace que la sospecha clínica sea importante.

Perros con alto riesgo de enfermedades aerodigestivas son aquellos con historia de neumonía por aspiración recurrente, con tos cuando comen o beben, disfagia, anestesia reciente, vómitos y regurgitación o con signos clínicos de reflujo (falsas degluciones, lamido de labios, náuseas, inquietud nocturna, etc.).

Examen físico

El examen físico también es muy variable según el paciente y la patología. Hay algunos hallazgos del examen físico que nos pueden hacer pensar en la posible presencia de estas enfermedades:

• Disfagia: déficits de pares craneales, enfermedad periodontal grave, etc.
• Evidencia de disfunción laríngea: estridor, disfonía.
• Signos de polineuropatía: déficits propioceptivos.
• Signos de miopatía: masticatoria o atrofia muscular generalizada.
• Signos de obstrucción de vías respiratorias altas: BOAS, parálisis laríngea, masas en laringe o nasales.

Evaluación diagnóstica

Radiografías torácicas

Normalmente son la primera aproximación cuando evaluamos un problema respiratorio. Su principal limitación es que son muy poco sensibles para valorar enfermedades aerodigestivas cuando los signos clínicos son consecuencia de estímulos mecánicos o químicos en la laringe o la faringe. Además, su naturaleza estática hace que no puedan evaluar procesos dinámicos o funcionales, como disfagia, reflujo o micro aspiraciones repetidas; tampoco son útiles para la tos producida por estimulación de faringe o laringe, reflujo o aspiraciones ocultas y ciertas patologías pulmonares pueden no verse o subestimarse. Por tanto, la tomografía axial computarizada (TC) tiene una mayor utilidad.

Ensayos terapéuticos

Muy usados en humana para tratar la sospecha de GER (reflujo gastroesofágico) por su simplicidad, disponibilidad y por no ser invasivos. Los inhibidores de la bomba de protones son los más utilizados, a veces asociados con procinéticos si hay sospecha de retraso en el vaciado.

La duración recomendada para ver si hay respuesta es de 8-12 semanas. La valoración de la respuesta en veterinaria está sujeta a la subjetividad del dueño, a la falta de reconocimiento de signos clínicos sutiles y al efecto placebo. Si no hay respuesta se deben suspender de modo progresivo.

Medición del pH

Es el método más utilizado en humana y veterinaria para detectar el reflujo gastroesofágico. Existen dos tipos de dispositivos, los pH metros y los medidores de impedancia:

• pH metros: se trata de un dispositivo que se coloca como un catéter esofágico flexible que mide el pH 6 cm por encima del esfínter esofágico inferior. Detecta fluctuaciones del pH por encima de 4 (reflujo gástrico ácido) o de 7,5 (reflujo alcalino biliar).
• Medidores del pH por impedancia: se trata de un catéter esofágico flexible con 7 electrodos con un medidor de pH en la punta. Detecta movimientos de fluido y fluctuaciones de pH e informa sobre la naturaleza del reflujo, su composición, cantidad, frecuencia y distancia y, además, permite detectar reflujo ácido y no ácido, por lo que da mucha más información que los pH metros.

Cuestión aparte es luego distinguir entre reflujo fisiológico y patológico y asociar el reflujo con signos clínicos.

Manometría de alta resolución

Se utilizan dispositivos para la medición de presiones en faringe, esófago y esfínteres con el fin de diagnosticar problemas de motilidad y presión.

Endoscopia

Se usa habitualmente para el diagnóstico de la GERD (enfermedad por reflujo gastoesofágico) y la EERD (enfermedad por reflujo extraesofágico). Requiere anestesia, por lo que aumenta el riesgo de aspiración (mecanismos de protección de vías aéreas disminuidos).

Permite detectar esofagitis por reflujo. En humana, en menos del 50 % de los casos se identifican anormalidades en pacientes que se sabe que tienen enfermedad por reflujo (enfermedad por reflujo no erosiva). Los resultados en perros son similares. Por lo tanto, es específica pero no sensible para detectar enfermedad por reflujo.

La endoscopia de nasofaringe y la broncoscopia con lavado bronco alveolar pueden ser muy útiles para evaluar determinados problemas respiratorios.

Estudios de deglución por fluoroscopia

Se trata de la técnica gold standard para el diagnóstico de los trastornos de la deglución en veterinaria. Son estudios dinámicos que nos permiten evaluar la deglución simulando lo que ocurre de modo natural. Históricamente se hacían con el animal en decúbito lateral y con alimentación forzada, lo que suponía un riesgo de aspiración.

Los protocolos actuales, adaptados de humana, son con el animal de pie y sin sujeción, simulando lo que ocurre en su casa. Hay toda una serie de métricas para cada una de las fases de la deglución. Podemos detectar debilidad faríngea, acalasia cricofaríngea y disincronías, reflujo, hernias de hiato, debilidad esofágica, etc.

Escintigrafía

Se ha usado para medir el aclaramiento mucociliar en perros. Podemos evaluar el reflujo y las microaspiraciones. Es una técnica segura, no invasiva, no requiere anestesia y no depende del pH. Se ha validado para su uso en perros para evaluar reflujo y aspiración, pero no suele estar disponible.

Biomarcadores del reflujo

Los biomarcadores son sustancias con valor diagnóstico y pronóstico que identifican pacientes en riesgo para una enfermedad. En medicina humana hay numerosos estudios, sobre todo de la pepsina y ácidos biliares como marcadores para detectar reflujo y aspiración.

En un trabajo en perros se vio que el perfil proteico del fluido gástrico es diferente al de orofaringe y que el de orofaringe es diferente entre perros sanos y con vómitos/regurgitación o tos. Los perros que se presentaron solo por tos tenían proteínas de origen gastrointestinal en los hisopos orofaríngeos, algo que no ocurría en perros sanos. Esto sugiere la presencia de reflujo extraesofágico, con o sin aspiración, como posibles factores favorecedores de signos respiratorios.

En otro estudio en 27 West Highland white terriers con fibrosis pulmonar idiopática se encontraron niveles elevados de ácidos biliares en lavados bronco-alveolares en un 78 % de los casos. En el mismo estudio y en otras enfermedades respiratorias, como bronquitis crónica, neumonía, etc. en diferentes porcentajes, ocurría algo similar, lo que sugiere la existencia de microaspiraciones en diferentes enfermedades respiratorias.

Monitorización acústica de la tos

La tos es un mecanismo de protección de las vías aéreas, pero también un marcador de enfermedad; impacta de modo importante en la calidad de vida y su control es muchas veces frustrante. El análisis de ondas acústicas se usa en medicina humana para detectar y objetivar la tos y recientemente se ha descrito su uso en perros.

Patologías aerodigestivas reconocidas en perros

El listado de enfermedades aerodigestivas en perros es amplio y cada vez son más reconocidas (tabla 3). A continuación, vamos a hablar un poco de algunas de las más habituales.

Síndrome respiratorio obstructivo en braquicéfalos (BOAS)

Causa bien conocida de dificultad respiratoria en razas braquicéfalas por anormalidades en las vías respiratorias altas que ocasionan una resistencia al paso del aire que da lugar a una presión negativa en las vías respiratorias. Así mismo, también presentan habitualmente comorbilidades en esófago, estómago e intestino, que pueden exacerbar o ser exacerbadas por la enfermedad respiratoria primaria y que se reconocen hasta en un 97 % de los casos. Las presiones negativas intratorácicas se han asociado con reflujo gastroesofágico, esofagitis y hernia de hiato. El tratamiento quirúrgico de las anomalías de las vías respiratorias altas puede solucionar o mejorar los signos digestivos.

Trastornos de las vías aéreas superiores

La micro aspiración recurrente de contenido gástrico en las vías respiratorias puede resultar en laringitis, faringitis, amigdalitis y traqueítis proximal, lo que genera dificultad respiratoria y cambios en la voz. Los perros con GER pueden presentar inflamación en faringe, laringe y tráquea debido a la aspiración del contenido gástrico. De hecho, algunos estudios en perros han demostrado que los animales con tos crónica sin signos evidentes de enfermedad respiratoria superior presentaron un 54 % de prevalencia de hiperemia laríngea. La identificación y el tratamiento temprano de estos trastornos podrían abrir nuevas vías terapéuticas, especialmente en perros con síntomas respiratorios superiores sin antecedentes de problemas gástricos.

El reflujo extraesofágico puede contribuir a la inflamación y obstrucción nasal y a otros problemas en nasofaringe como rinitis, estenosis o presencia de cuerpos extraños. Esto es debido a que el reflujo contiene jugo ácido, enzimas y material digestivo. En humana se sabe que personas con reflujo tienen un mayor riesgo de rinosinusitis crónica.

Los signos clínicos que podemos observar son estornudos, estornudos inversos, estertor, secreción nasal, dificultad inspiratoria, náuseas.

En un estudio realizado en 25 perros con rinitis linfoplasmocitaria crónica idiopática, 22 tenían lesiones gastrointestinales visibles por endoscopia y 13 tenían signos clínicos digestivos. En la mayoría de los perros tratados solo para sus problemas digestivos en un periodo de hasta 12 meses, remitieron o mejoraron de modo significativo sus signos respiratorios concluyendo que podría haber una posible causa-efecto entre los problemas digestivos y la rinitis.

Obstrucción de las vías aéreas grandes

La obstrucción de las vías aéreas grandes debido a cuerpos extraños es menos común pero potencialmente grave. Los perros pueden inhalar accidentalmente materiales como alimentos o pequeñas piezas de objetos al masticar, lo que puede obstruir las vías respiratorias. Pacientes con trastornos en la deglución o en la laringe se piensa que tienen un mayor riesgo de aspiración, incluyendo cuerpos extraños. En un estudio de humana con pacientes que tenían cuerpos extraños traqueobronquiales, un 43 % presentaban factores de riesgo de aspiración.

Bronquiectasias inducidas por aspiración

La bronquiectasia es la dilatación irreversible de los bronquios debido a la destrucción de sus componentes elásticos y musculares. Este trastorno generalmente se desarrolla debido a ciclos crónicos de inflamación, infección y daño a las vías respiratorias. La bronquiectasia secundaria a aspiración es común en perros que sufren neumonía por aspiración recurrente.

Neumonía y neumonitis por aspiración

La neumonitis por aspiración es una reacción inflamatoria provocada por la entrada de grandes volúmenes de material aspirado. Los perros que sufren de aspiración de contenido ácido pueden desarrollar neumonía química, que generalmente progresa en pocas horas después de la aspiración. La neumonía por aspiración y la neumonitis difieren en la naturaleza de su etiología; la neumonitis suele ser no infecciosa inicialmente, pero puede dar lugar a infecciones bacterianas secundarias.

Neumonía exógena lipídica

La neumonía lipídica exógena resulta de la inhalación de aceites animales, vegetales o minerales. Este trastorno inflamatorio es raro en perros, pero puede ocurrir si el animal inhala accidentalmente compuestos que contienen lípidos. El diagnóstico se realiza a partir de los hallazgos clínicos y la evaluación citológica de las muestras obtenidas mediante broncoscopia. Los macrófagos cargados de lípidos en los pulmones son un hallazgo característico.

Enfermedades pulmonares intersticiales

Las enfermedades pulmonares intersticiales son un grupo heterogéneo de trastornos que afectan a la capa entre el epitelio pulmonar y el endotelio vascular, y que a menudo se deben a la repetida microaspiración. En los perros, estos trastornos incluyen enfermedades como la fibrosis pulmonar idiopática y otras formas de inflamación intersticial crónica. Aunque todavía no se sabe mucho acerca del origen de estas enfermedades, la microaspiración puede contribuir a su desarrollo y progresión.

Bibliografía