Manejo de la estenosis lumbosacra mediante terapia por fotobiomodulación: presentación de un caso clínico

Rocío Colomer Selva^1,2, María Gemma Velasco Martínez^1,2, Ángel M. Hernández Guerra^1,2
1Departamento de Medicina y Cirugía Animal, Facultad de Veterinaria, BIOMED SURGERY Group, CEU-Cardenal Herrera Universidad. ²Hospital Clínico Veterinario HCV CEU.
Imágenes cedidas por los autores

Introducción

La estenosis lumbosacra (ELS) se produce como consecuencia de alteraciones de los tejidos circundantes que provocan estenosis progresiva del canal vertebral y/o los espacios intervertebrales, comprimiendo la cauda equina a ese nivel. Esta compresión provoca dolor y, en los pacientes más afectados, déficits neurológicos¹.

Las causas de la ELS son múltiples: espondiloartrosis, enfermedad discal (principalmente de tipo II), hipertrofia del ligamento interarticular y/o hipertrofia de la articulación facetaria, diversos grados de desalineación del cuerpo y malformaciones vertebrales congénitas². Debido a las múltiples causas y grados de afectación, no existe consenso respecto al tratamiento de elección, por lo que se ha descrito tratamiento conservador, quirúrgico e infiltración epidural (IE) de esteroides o plasma rico en plaquetas (PRP).

A pesar de carecer de protocolo estandarizado, el tratamiento conservador se basa en la restricción del ejercicio y la administración de medicación antiinflamatoria, analgésica y corticosteroides vía oral. El éxito del tratamiento conservador es descrito como alivio de los signos clínicos en aproximadamente el 50 % de los perros³.

La terapia mediante fotobiomodulación (PBMT), anteriormente conocida como láser terapéutico o low level laser therapy (LLLT), es una terapia prometedora basada en el uso de fotones en el espectro cercano a la luz roja e infrarroja (NIR), entre 600 y 1.000 nm⁴. La PBMT es ampliamente utilizada para el tratamiento de diversas condiciones médicas, como la cicatrización de heridas, el tratamiento del dolor y la inflamación, las complicaciones musculoesqueléticas, y la reparación y regeneración de tejidos⁴. Diversos estudios muestran los efectos beneficiosos de la PBMT; aunque su mecanismo de acción exacto no se conozca con precisión, muchos de estos estudios han demostrado la capacidad del láser terapéutico para alterar la respuesta inflamatoria⁵; así mismo, ya se han demostrado cualidades como la capacidad de estimular la citocromo oxidasa en las mitocondrias mejorando la producción de adenosina trifosfato (ATP), limitar el proceso inflamatorio y la actividad de los leucotrienos, y mejorar la liberación de endorfinas y serotoninas^,6. Además, varios estudios han demostrado el efecto positivo del láser terapéutico en la recuperación neuronal, ya que aumenta el número y distancia de la regeneración axonal⁷.

La plataforma de fuerza es una herramienta muy valiosa para la evaluación objetiva de la marcha en paciente canino y se ha utilizado ampliamente para la detección de cojera en perros con osteoartrosis, así como para evaluar de forma objetiva la eficacia de diferentes estrategias terapéuticas⁹.

El objetivo del presente caso clínico es realizar una descripción de los signos clínicos, hallazgos en tomografía computarizada (TC), tratamiento y evolución de una hembra cruce de american staffordshire terrier diagnosticada de ELS y tratada mediante aplicación de fotobiomodulación.

Descripción del caso clínico

Se presentó en consulta una hembra, cruce de american staffordshire, esterilizada, de 10 años, 22,8 kg de peso, correctamente vacunada y desparasitada, positiva a leishmaniosis, con historia de debilidad de extremidades posteriores.

Exploración física y análisis

Se realizó una exploración física general, análisis sanguíneo con hematología y bioquímica, seguida de un examen neurológico y ortopédico. En la exploración física y en la analítica no se encontraron alteraciones, mientras que en el análisis ortopédico se observó cojera II/V en la extremidad posterior izquierda (EPI), debilidad de ambas extremidades posteriores y dolor localizado en la región lumbosacra.

Diagnóstico por imagen

Se decidió realizar una tomografía computarizada (TC) ante la sospecha de ELS, y se observó neoformación ósea en la cara ventral de los cuerpos vertebrales L7-S1 y protrusión de material discal mineralizado, así como estenosis foraminal izquierda. También se identificó neoformación ósea en la cara ventral de los cuerpos vertebrales de L3-L4, con protrusión de material discal mineralizado sin compresión medular. Con los signos clínicos y los hallazgos de imagen se diagnosticó ELS.

Manejo terapéutico

El tratamiento consistió en dos sesiones semanales de fotobiomodulación durante 3 semanas mediante un láser diodo GaAlAs, clase IV, de 30 W de potencia, con el programa establecido para estenosis lumbosacra. La dosis total aplicada en cada sesión fue de 2.448 Julios (J) totales en el área lumbosacra (144 cm²), las longitudes de onda fueron 660 nm, 800, 905 nm y 970 nm y las frecuencias, onda continua (CW), 4, 1, 500, 1000 Hz y potencia media de 20 W.

A su vez, se mantuvo a la paciente con reposo relativo consistente en: tres paseos al día al paso con correa, durante 10-15 minutos cada paseo; también recibió terapia manual mediante masaje petrissage aplicado en musculatura paravertebral y musculatura de las extremidades posteriores durante 15 minutos al día y 10 movilizaciones pasivas de cada articulación de las extremidades posteriores, una vez al día.

Evolución

La evolución se valoró mediante examen neurológico el primer día de consulta (día 0), a las dos semanas de tratamiento (día 15) y al mes y medio de la primera visita (día 45). Además, dicho examen se acompañó de la evaluación del dolor y de la propiocepción mediante escalas objetivas y se pasó un breve cuestionario de dolor canino al tutor. En las visitas también se midió el perímetro del vientre muscular en la diáfisis del fémur en ambas extremidades posteriores, así como la respuesta a la presión en la articulación lumbosacra medida mediante algómetro (vídeo 1).

Se observó una tendencia a mejora en la evaluación neurológica a partir del día 15, cuando pasó de síntomas leves (reticencia a la palpación, dificultad para levantarse, reticencia a saltar o subir escaleras y ausencia de anomalías neurológicas) a ausencia de signos el día 45. No hubo cambios en la valoración de la propiocepción de las extremidades posteriores (permaneció sin alteraciones durante todas las evaluaciones) y la escala de dolor se mantuvo en leve las tres evaluaciones (poca respuesta, mira a la palpación lumbosacra y dorsiextensión de la cola). Sin embargo, la respuesta al algómetro mostró mayor resistencia a la presión ejercida en la articulación lumbosacra: pasó de 2,89 kg de presión el día 0 a 3,95 kg el día 45. Además, se observó un aumento del perímetro muscular de 1 cm en extremidad posterior derecha (EPD) y 1,5 cm en extremidad posterior izquierda (EPI). Por último, el cuestionario de dolor canino, completado por el tutor, mostró una tendencia a la baja en la percepción del dolor por su parte, aumentando levemente tras 3 semanas sin PMBT (día 45). La tabla 1 muestra un resumen de los resultados obtenidos en las evaluaciones.

Por último, se empleó una plataforma de fuerza (imagen 1), que permitió estimar de manera objetiva la distribución del peso corporal, tanto en estático como en dinámico (imágenes 1, 2 y 3), la longitud de los pasos, la distancia entre miembros torácicos y pélvicos, así como la fase de apoyo y de impulso de cada una de las extremidades.

Respecto a la plataforma de fuerza, los resultados mostraron una tendencia al aumento del porcentaje de peso corporal soportado por ambas extremidades posteriores, tanto en estático como en dinámico (tabla 2). La EPI, que inicialmente presentaba una cojera más reseñable, mejoró su apoyo de manera más evidente. Sin embargo, no se observó una tendencia concreta en los valores de longitud del paso, distancia entre miembros torácicos y pélvicos, ni en la fase de apoyo e impulso de las extremidades.

Discusión

La ELS en una patología que cursa con dolor en la región lumbosacra frecuentemente acompañado de sintomatología neurológica, consecuencia de la compresión de la cauda equina. El origen de la compresión es multifactorial, como degeneración y protrusión del disco intervertebral, hipertrofia de los ligamentos que estabilizan la articulación, inestabilidad lumbosacra o hipertrofia de la cápsula articular, entre otras. Se ha observado que, aparte de la compresión, la inflamación es un factor muy importante. Habitualmente se presenta en perros de edad avanzada, con gran actividad física y tamaño mediano a grande. El pastor alemán es la raza más predispuesta^1,2.

Aunque se han propuesto diversos tratamientos para esta patología, actualmente no existe consenso. Habitualmente se emplea el manejo médico mediante analgésicos y antiinflamatorios, acompañados de reposo^1,11, mientras que el tratamiento quirúrgico estaría indicado en aquellos animales que no respondan adecuadamente al tratamiento conservador^1,11,12. Otras terapias especialmente interesantes en el manejo de la ELS son la infiltración epidural de esteroides¹³, de plasma rico en factores de crecimiento¹⁴ y, como en el caso clínico descrito, el uso de la PBMT.

La PBMT presenta la ventaja de ser una terapia bien recibida por los pacientes gracias a su naturaleza no invasiva e indolora⁵. Además, sus probados efectos antiinflamatorios, analgésicos y bioestimulantes hacen de la PBMT una alternativa útil en el manejo de la ELS, enfermedad de carácter degenerativo con un fuerte componente inflamatorio⁴. Tanto en medicina humana como en veterinaria, el masaje terapéutico es una terapia manual ampliamente utilizada en los tratamientos fisioterapéuticos de diferentes patologías musculoesqueléticas y neurológicas⁸.

El tratamiento con PBMT junto con masaje terapéutico y reposo relativo es una opción terapéutica para el manejo de pacientes con ELS que se incluyan en tratamiento conservador.

Conclusión

La elección de la PBMT en combinación con terapia manual en el manejo de la ELS logró una mejoría de la clínica neurológica y de la respuesta a la presión en la articulación lumbosacra, así como un aumento del perímetro del vientre muscular en la diáfisis del fémur y del porcentaje de peso corporal soportado por las extremidades posteriores, tanto en estático como en dinámico.

Aunque sería necesario un estudio con más casos, idealmente comparándola con otro tratamiento, como infiltración epidural de plasma rico en factores, la PBMT tiene muchos datos a su favor para convertirse en una opción terapéutica por su carácter no invasivo y con menos posibles efectos adversos.

Bibliografía:

1. Worth, A., Meij, B., Jeffery, N. Canine degenerative lumbosacral stenosis: prevalence, impact and management strategies. Vet. Med. 2019, 10, 169–183.
2. Gomes, S.A., Lowrie, M., Targett, M. Long-term outcome following lateral foraminotomy as treatment for canine degenerative lumbosacral stenosis. Veterinay Record. 2018, 183, 352-352.
3. De Decker, S., Wawrzenski, L.A., Volk, H.A. Clinical signs and outcome of dogs treated medically for degenerative lumbosacral stenosis: 98 cases (2004–2012). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2014, 4, 408–413.
4. Hochman, L. Photobiomodulation therapy in veterinary medicine: a review. Topics in companion animal medicine. 2018, 33(3): 83-88.
5. Chung H., Dai T., Sharma S.K., Huang, Y. Y., Carroll, J. D., Hamblin, M. R. The nuts and bolts of low-level laser (light) therapy. Ann Biomed Eng . 2012, 40:516–533.
6. Bruno, E., Canal, S., Antonucci, M., Bernardini, M., Balducci, F., Musella, V., Mussoni, M., Spinella, G. Perilesional photobiomodulation therapy and physical rehabilitation in post-operative recovery of dogs surgically treated for thoracolumbar disk extrusion.” BMC veterinary research. 2020, 16.1 : 1-8.
7. Salehpour, F. Gholipour-Khalili, S., Farajdokht, F., Kamari, F., Walski, T., Hamblin, M. R., Di Duro J.O., Cassano, P. Therapeutic potential of intranasal photobiomodulation therapy for neurological and neuropsychiatric disorders: A narrative review. Reviews in the Neurosciences. 2020, 31.3: 269-286.
8. Riley, L. M., Satchell, L., Stilwell, L. M., & Lenton, N. S. (2021). Effect of massage therapy on pain and quality of life in dogs: A cross sectional study. Veterinary Record, 189(11)
9. Okamoto-Okubo, C.E., Cassu, R.N., Joaquim, J.G.F., Mesquita, L.D.R., Rahal, S.C., Oliveira, H.S.S., Takahira, R., Arruda, I., Maia, L., Landim, F.D.C. Chronic pain and gait analysis in dogs with degenerative hip joint disease treated with repeated intra-articular injections of platelet-rich plasma or allogeneic adipose-derived stem cells. J. Veter-Med Sci. 2021, 83, 881–888.
10. De Decker, S., Wawrzenski, L.A., Volk, H.A. Clinical signs and outcome of dogs treated medically for degenerative lumbosacral stenosis: 98 cases (2004-2012). J Am Vet Med Assoc. 2014, 245(4):408-13.
11. Tanoue, H., Shimada, M., Ichinohe, T., Kanno, N., Suzuki, S., Harada, Y., Hara, Y. Postoperative outcomes of combined surgery comprising dorsal laminectomy, transarticular screws, pedicle screws and polymethylmethacrylate for dorsal fixation in 21 dogs with degenerative lumbosacral stenosis. J Am Vet Med Assoc. 2022, 260(14):1813-1819.
12. Inness, P.R., Kimbrell, T.L., Nemanic, S., Baltzer, W.I. Distraction Stabilization of Degenerative Lumbosacral Stenosis: Technique and Mid- to Long-Term Outcome in 30 Cases. Vet Comp Orthop Traumatol. 2021, 34(6):427-436.
13. Janssens, L., Beosier, Y., Daems, R. Lumbosacral degenerative stenosis in the dog. The results of epidural infiltration with methylprednisolone acetate: a retrospective study. Vet Comp Orthop Traumatol. 2009, 22(6):486-91.
14. Hernández-Guerra, Á.M., Carrillo, J.M., Sopena, J.J., Vilar, J.M., Peláez, P., Cuervo, B., Santana, A., Rubio, M. Platelet-Rich Plasma for the Treatment of Degenerative Lumbosacral Stenosis: A Study with Retired Working Dogs. Animals (Basel). 2021, 11(10):2965.