Manejo adecuado del paciente canino hospitalizado

Isabel Luño Muniesa¹, María Bautista Casajús² y Ester Yarza Ortiz^3
1DVM, PhD, Dip. ECAWBM. Practice Manager
²DVM, GPCert Emergency Medicine and Surgery. Practice Manager
³DVM, GPCert Cardiology. Practice Manager
AniCura Emvet Referencia Veterinaria, Zaragoza.

Imágenes cedidas por las autoras

Existen muchas patologías y estados clínicos en nuestros pacientes caninos que requieren el ingreso intrahospitalario, de duración variable, en nuestras instalaciones. En algunos pacientes, esto puede ser una fuente de distrés (estrés asociado a eventos desagradables, en lo sucesivo será denominado estrés en este artículo por la extensión coloquial del término) importante con consecuencias negativas sobre su propia salud física, mental y emocional. El objetivo de este artículo es explicar las causas y consecuencias de dicho estrés para comprender la importancia de su prevención, y qué medidas se pueden llevar a cabo para minimizarlo.

El estrés en pacientes caninos hospitalizados

Se puede entender la respuesta de estrés como aquella que se manifiesta ante “situaciones en las que las demandas del entorno exceden la capacidad regulatoria natural de un organismo, en particular, situaciones que incluyen falta de predicción y de control” (Lefman y Prittie 2019). Los estresores, por lo tanto, incluyen estímulos impredecibles o que resultan en una pérdida de control, lo que puede llevar a una disrupción en la homeostasis (Koolhaas et al. 2011). Se pueden clasificar en fisiológicos y psicogénicos (Hekman et al. 2014), y algunos de los que se pueden observar durante la hospitalización de pacientes caninos se incluyen en la tabla 1.

Fuente: elaboración propia tras revisión de la literatura existente.

La respuesta ante un estresor agudo en perros y otros animales resulta en la activación de mecanismos fisiológicos conducentes a preservar al organismo y recuperar la homeostasis. Para ello, inicialmente se activa el sistema simpático médulo-adrenal (SMA) y, posteriormente, el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal (HHA). Al activarse el sistema SMA, rápidamente se liberan catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) desde los nervios adrenérgicos y desde la médula adrenal, produciendo midriasis, aumento de la frecuencia cardiaca, aumento de la presión arterial, vasoconstricción periférica, estado de alerta y aumento de los niveles de glucosa y ácidos grasos en sangre. El eje HHA se activa de forma más lenta, tras unos minutos y durante horas e incluso días, liberando hormona liberadora de corticotropina (CRH) y arginina-vasopresina (AVP) o hormona antidiurética (ADH) desde el hipotálamo, lo que estimula la hipófisis posterior para la producción de hormona adrenocorticótropa (ACTH), y esta, para la síntesis y liberación de glucocorticoides (GC) desde la corteza adrenal. Estas sustancias (GC, CRH, AVP-ADH) tienen un papel fundamental en el correcto funcionamiento cardiovascular, metabólico, inmunológico, reproductivo, digestivo, renal y cognitivo (revisado por Hekman et al. 2014).

Además, existen alteraciones en los niveles de dopamina, oxitocina y opioides endógenos en la respuesta al estrés, que, sin jugar el papel esencial de los ejes SMA y HHA, pueden dar lugar a conductas anormales y respuestas anómalas ante estímulos dolorosos (Mills et al. 2013).

A pesar de su gran utilidad en situaciones de verdadero peligro para la vida, la respuesta de estrés puede tener consecuencias negativas en nuestros pacientes a varios niveles. En la especie canina, se han demostrado o sugerido por extrapolación de otros mamíferos los siguientes efectos perjudiciales del estrés agudo y crónico:

• Contribución a la morbilidad y mortalidad (Glaser y Kiecolt-Glaser 2005, Dreschel 2010).
• Aumento de la frecuencia cardiaca y la presión arterial (Vincent y Michell 1992, Beerda et al. 1998, Palestrini et al. 2005, Maros et al. 2008), lo que en pacientes con otras patologías (cardiaca, renal), puede tener consecuencias devastadoras. Estudios en humanos han documentado un rango más amplio de efectos cardiovasculares asociados al estrés, como arritmias y eventos cardiacos graves, pero en perros no se ha estudiado a tal profundidad (revisado por Hekman et al. 2014).
• Inmunosupresión, que afecta a la respuesta de los anticuerpos a la vacunación y aumenta la susceptibilidad a infecciones y sepsis (Glaser y Kiecolt-Glaser 2005).
• Retraso en la cicatrización de heridas (Sivamani et al. 2009, Vitalo et al. 2009).
• Alteraciones gastrointestinales, como retraso en la motilidad gastrointestinal, alteraciones en la microbiota y aumento del riesgo de úlceras gástricas, entre otros (Royer et al. 2005).
• Alteraciones del sueño con la consiguiente afectación de su bienestar y de otros procesos que se regulan durante el descanso (Lenhart y Buysse 2001).

Además, las modificaciones fisiológicas consecuencia de la respuesta de estrés (taquicardia, taquipnea, aumento de la presión arterial) pueden dar resultados erróneos en la exploración física del paciente, con la consiguiente toma de decisiones incorrecta. Por último, las respuestas conductuales evasivas o agresivas derivadas del estrés pueden aumentar la dificultad en el manejo, retrasar los tiempos de consulta, y suponer un riesgo para el personal.

Reconocimiento de signos de estrés en el paciente canino hospitalizado

La respuesta a estos estresores puede ser individual, dependiendo de su genética, temperamento y experiencias previas, además de la intensidad del estresor y de las opciones disponibles para gestionarlo. Por ello, una de nuestras labores esenciales es poder reconocer en estos pacientes signos sutiles de estrés para poder paliarlo cuanto antes. Si bien las mediciones fisiológicas (frecuencia cardiaca, variación de la frecuencia cardiaca, presión arterial, cortisol, alteraciones hematológicas y bioquímicas, etc.) son un método más objetivo, las dificultades de su aplicación en el ámbito clínico hacen necesaria la identificación por parte del personal del lenguaje corporal indicador de estrés en perros (tabla 2).

Modificada a partir de García-Belenguer et al. 2022, Riemer et al. 2021 y Mariti et al. 2012.

Debido a que el reconocimiento de las señales de estrés en perros requiere de formación por parte del personal, podría ser útil la utilización de escalas para identificar de forma más fácil y objetiva el estrés en pacientes caninos hospitalizados. Según conocimiento de las autoras, actualmente no existen escalas de valoración del estrés específicas para perros hospitalizados, aunque algunas de las escalas más utilizadas para evaluar el estrés en perros que podrían adaptarse a este contexto específico serían:

• Escala VAS (Visual Analogue Scale): es una herramienta muy utilizada en medicina veterinaria para evaluar la intensidad de diferentes sensaciones subjetivas, como el dolor, pero también se ha utilizado para evaluar el estrés en perros (Srithunyarat et al. 2018). Si bien no se ha empleado aún para perros hospitalizados, podría ser útil para ello.
• Escala FAS (Fear, Anxiety and Stress): escala diseñada específicamente para evaluar los signos clínicos de miedo, ansiedad y estrés en perros y gatos en el centro veterinario, a través de la observación del comportamiento (Fear Free Pets).
• Clinic Dog Stress Scale (CDSS): escalas descritas en el Manual de Medicina del Comportamiento de K. Overall para evaluar el estrés del perro en las distintas fases de una visita al centro veterinario (Overall 2013). No hay una específica de hospitalización, pero podría aplicarse las del resto de momentos de interacción (entrada a la clínica, pesaje, entrada en consulta, exploración, extracción sanguínea, realización de radiografías o ecografías, corte de uñas).

Estrategias que pueden minimizar el estrés intrahospitalario

A continuación, se detalla un conjunto de estrategias para reducir el estrés en perros hospitalizados, categorizadas en tres enfoques principales: modificaciones ambientales, técnicas de manejo conductual y farmacoterapia.

Modificaciones ambientales

Minimizar los estímulos estresantes

Las modificaciones ambientales deben enfocarse en crear un ambiente tranquilo y cómodo (tabla 1). Recomendaciones generales:

Comodidad física

• Las jaulas deben ser amplias y cómodas, que permitan los cambios de postura y ciertos desplazamientos dentro de ellas, y deben permitir la colocación de acolchamientos y texturas mullidas para aumentar la calidez y la comodidad (Edwards et al. 2019) (imagen 1).
• Usar suelos antideslizantes (incluso en jaulas y pasillos) para proporcionar al perro la mayor tracción y, por tanto, comodidad (Overall 2013).
• La temperatura y humedad de la sala deben ser las óptimas para la especie.
• La intensidad de luz debe regularse y se deben respetar los ritmos circadianos. Se pueden colocar luces indirectas o de muy baja intensidad para permitir el descanso nocturno sin perder de vista a pacientes críticos.
• Ser muy exquisitos con el control del dolor no solo acelera la recuperación, sino que los mantiene confortables y con menor estrés. Se debe iniciar la analgesia en todo proceso que se sospeche doloroso, aunque el animal aún no muestre signos de ello, ya que prevenir el dolor va a reducir el estrés por la manipulación. Existen varias escalas validadas que nos permiten cuantificar el nivel del dolor para ser proactivos en la combinación de fármacos.
• Evitar la retención urinaria es otra medida que considerar. La manera de hacerlo tiene que adaptarse a cada raza y a cada paciente: hay animales que necesitan pasear para eliminar, otros tienen que pasear con sus cuidadores, en otros puede ser suficiente un espacio adecuado en su box y otros, pueden requerir sondaje.
• Pacientes con gastroenteritis pueden estar realmente molestos por la retención de heces líquidas en colon, pero que el miedo y estrés les impidan defecar con el personal veterinario. Establecer sondajes periódicos de colon permite aliviar molestias físicas.

Presencia de los cuidadores

Dado que puede reducir considerablemente el estrés de los pacientes durante los procedimientos, puede valorarse concertar citas con los cuidadores para que acudan al centro cuando haya que hacer procedimientos a su mascota hospitalizada (Mandese et al. 2020) (imagen 2).

Minimización del contacto visual con otros animales

Tabiques de separación, jaulas no enfrentadas entre sí, barreras visuales en la parte frontal de las jaulas (como mantas o toallas), estructuras o escondites que impidan ver y ser visto, y flujos de pacientes de un único sentido para evitar que se crucen con otros animales (Overall 2013, Herron y Shreyer 2014) (imagen 3).

Cuidado del sentido del olfato

• Uso de materiales no porosos en las superficies de contacto para garantizar su completa limpieza.
• Minimizar o evitar el uso de lejía y, si es necesario, usarla muy diluida y ventilar bien las zonas en que se use, por su impacto en el olfato de los perros (Overall 2013).
• Limpieza rutinaria con productos enzimáticos que eliminen las señales químicas de alarma. Por ejemplo, además de limpiar la jaula tras la marcha de cada paciente, limpiar aquellos instrumentos que se usan con ellos (fonendoscopios, manguitos de medición, etc.) con productos enzimáticos (Herron 2015).
• Si hay ventanas, abrirlas puede ser una forma de distracción olfativa de los estresores (Lloyd et al. 2017).
• Uso de fundas desechables de todo lo que sea posible (termómetros, camas…) (imagen 4).
• Solicitar a los cuidadores que traigan alguna prenda de ropa o manta con su olor, ya que se ha visto que puede tener un efecto reductor del estrés en la especie canina (Shin y Shin 2016, Riemer et al. 2021). Ante el riesgo de pérdida de las pertenencias personales o que tengan que ser desechadas por razones higiénicas, se pueden solicitar toallas viejas con su aroma, que se pueden cortar en tiras (si no hay riesgo de ingestión) y almacenar en recipientes cerrados para conservar mejor su olor. Las tiras usadas se pueden reemplazar según sea necesario para que el animal se siga beneficiando del olor de sus cuidadores (Riemer et al. 2021)
• Uso de feromonas de apaciguamiento caninas con el objetivo de reducir el estrés (Kim et al. 2010).

Reducción del ruido ambiental

• Mejora de la absorción del sonido mediante el uso de materiales con altos coeficientes de reducción de ruido, como deflectores, paneles acústicos de pared y techo, superficies laminadas, baldosas de cerámica, puertas de jaula de vidrio y puertas macizas en lugar de huecas. Además, los techos altos minimizan el sonido que rebota en ellos (revisado por Edwards et al. 2019).
• Amortiguación del ruido con música relajante o clásica o audiolibros, ya que ambos han demostrado un efecto calmante y de mitigación del estrés en los perros (Lindig et al. 2020).
• Reducción del tono de voz en presencia de los pacientes. Algunos autores sugieren la creación de “zonas de susurros” en las áreas de recuperación de los pacientes más delicados (UCI, despertar anestésico…) (Edwards et al. 2019).
• Reducción del ruido que llega a los pacientes alejando de ellos los dispositivos generadores de sonido (máquinas) y empleando aquellos que menos ruido generen (peladoras silenciosas).
• Disminución de la producción de ruido en los pacientes que lo generan (hospitalización sin confinamiento, zonas de escondite para evitar el ladrido detonado por visualización de otros, uso de ansiolíticos, etc.).

Enriquecimiento ambiental

Según la revisión de García-Belenguer et al., 2022:

• Estructural: plataformas, escondites o túneles en sus jaulas o en las zonas de “esparcimiento”, dar paseos, etc.
• Nutricional: variedad en la presentación de la alimentación, en su textura, juguetes dispensadores de comida, etc. (imagen 5).
• Con juguetes: de morder, de inteligencia, tipo puzle, etc.
• Sensorial: música clásica o relajante, audiolibros, diferentes superficies, ejercicios de olfato, colocación de difusores de aromas relajantes (camomila, lavanda, valeriana, jengibre, coco, vainilla, etc.), posibilidad de visualizar zonas con actividad o incluso vídeos, etc.
• Social: para muchos perros la interacción social con humanos u otros perros puede ser una forma de enriquecimiento ambiental, mientras que, para otros, lo ideal será no percibir a otros individuos.

Técnicas de manejo conductual

Interacción calmada y tranquila por parte del personal

• El personal debe abordar a los perros sin movimientos bruscos ni voces elevadas (Herron y Shreyer 2014), sin invadir su espacio, sin vencerse sobre ellos y solicitando que sean ellos los que se aproximen de la siguiente manera (imagen 6):
  • A una distancia segura (a la que el perro aún no muestre signos de estrés).
  • De lado.
  • Agachados.
  • Sin mirar directamente al perro.
  • Se deben hacer gestos de invitación a la aproximación (palmaditas en la pierna, besos, chasquidos suaves de dedos, etc.) hasta que sea el perro el que se aproxime.
  • Una vez se aproxime y solicite mimos, acariciar suavemente en la zona del pecho y los hombros, sin colocar la mano por encima de la cabeza ni el cuerpo vencido sobre el animal.
• El contacto físico debe ser suave, controlado y advertido, especialmente en pacientes con pérdida de capacidades sensoriales. Idealmente, se debe hablar a los perros por su nombre, pronunciándolos con voz suave y tono tranquilo y amigable. Por ejemplo, a los perros con pérdidas visuales se les debe hablar y dejarles oler antes de tocarlos.
• A veces puede ser útil instar al perro a salir de la jaula de hospitalización para ser manipulado, ya que a veces el confinamiento puede detonar más miedo o agresividad en algunos perros, que fuera de la jaula no puede que no manifiesten tales conductas (imagen 7).
• A la hora de realizar punciones, se debe usar la aguja del menor calibre necesario. Técnicas como la estimulación táctil (rascado en otra zona del cuerpo) o la distracción (llamar al perro, jugar con él, ofrecer algo muy palatable) pueden ser empleadas para disminuir la sensación dolorosa del punto concreto de entrada de la aguja. Además, se puede dar un masaje antes de la punción en la propia zona de inyección, ya que los receptores del dolor superficial y del tacto son los mismos, por lo que acariciar en el punto donde se va a inyectar disminuye la percepción del estímulo doloroso.
• A la hora de administrar medicación por vía oral, enmascarar el sabor con comida muy palatable (ojo en pacientes con restricciones alimentarias) o usar administradores de pastillas para evitar el contacto del medicamento con la lengua (Herron y Shreyer 2014).

Contención de pacientes segura, efectiva y adecuada

Las técnicas de sujeción deben priorizar la seguridad del perro y del personal, y minimizar el estrés del paciente. Se ha comprobado que el uso de la menor restricción posible es lo más beneficioso para el animal (Herron y Shreyer 2014). Es recomendable el uso de mantas, toallas, bozales, collares isabelinos y “gorras” calmantes que impiden la visión y a algunos perros les ayudan a gestionar la situación porque se reduce el miedo anticipatorio (Riemer et al. 2021) (imagen 8).

Desensibilización y contracondicionamiento

Son las técnicas adecuadas para evitar a largo plazo el estrés en pacientes hospitalizados. Aplicadas antes y durante la hospitalización, ayudan a los perros a asociar el hospital con experiencias positivas (Edwards et al. 2019, Riemer et al. 2021). Sin embargo, la dificultad de llevarlas a cabo con pacientes enfermos (posible falta de motivación por los motivadores primarios, comida y juego) y el tiempo que requieren del personal y de los cuidadores hacen que por desgracia no sean las medidas más comúnmente empleadas. Sin embargo, bien realizadas son increíblemente útiles para reducir el estrés en los pacientes hospitalizados.

Psicofarmacoterapia

En algunos casos, las técnicas de manejo y reducción del estrés no son suficientes para reducir el miedo y la ansiedad y, si los pacientes no pueden ser examinados y/o tratados de manera efectiva y segura, se debe considerar la medicación. Para lograr el mejor efecto de la medicación ansiolítica lo ideal es administrarla antes de que el animal se estrese demasiado, por lo no se recomienda posponer su inicio una vez se decide comenzar con ella.

El uso de medicamentos psicotrópicos nunca debe sustituir el manejo y las interacciones responsables y respetuosas con el bienestar del animal. Más bien, es una medida de apoyo que tiene por objetivo reducir el estrés y el miedo sin perjudicar el comportamiento normal, mejorar su bienestar y facilitar el entrenamiento conductual (Riemer et al. 2021).

Entre los medicamentos ansiolíticos disponibles solo tiene sentido valorar aquellos que son de efecto en el corto plazo, ya que el resto van a comenzar a hacer efecto cuando al perro ya se le haya dado el alta hospitalaria. Hay que tener en cuenta que son pacientes que están ingresados por presentar alguna patología, y esto, entre otros factores, condicionará la elección del psicofármaco, de la vía y de la posología. Es necesario informar a los cuidadores del uso de estas medicaciones, así como de sus posibles efectos secundarios.

En la tabla 3 se resumen los principales psicofármacos con efecto en el corto plazo cuyo uso podría valorarse en hospitalización:

La acepromazina, aunque se ha utilizado comúnmente en el pasado, no tiene efectos ansiolíticos probados y puede incluso aumentar el estrés en algunos perros por incremento de la capacidad perceptiva. Por lo tanto, no se recomienda su uso como agente único para el manejo del estrés.

Manejo multimodal e individualizado

Es importante destacar que:

• No existe una única solución para reducir el estrés en perros hospitalizados, y el uso de estas estrategias debe ser personalizado. El mejor enfoque es un enfoque multimodal que combine las tres estrategias mencionadas de forma individualizada para cada paciente.
• Es esencial la formación continuada de los equipos para que todas estas medidas sean llevadas a cabo por todo el personal.

Conclusiones

Implementar un programa de manejo bajo en estrés en los centros veterinarios que dispongan de zona de hospitalización es primordial, por lo que resultaría de gran utilidad la publicación de unas guías consensuadas con herramientas adaptadas a la hospitalización para la especie canina. De este modo, se reduciría el estrés hospitalario e indirectamente mejoraría la patología principal del paciente, reduciendo los tiempos de hospitalización. Llevar a cabo este programa requiere capacitación del personal, evaluación individual del nivel de estrés de cada paciente y el desarrollo de un plan individualizado que se ajuste a las necesidades específicas del perro.

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