Protocolo Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) en veterinaria: optimización perioperatoria y el papel clave del anestesista

El protocolo Enhanced Recovery After Surgery (ERAS), o “recuperación mejorada tras la cirugía”, es un enfoque multimodal y multidisciplinario diseñado para optimizar el manejo perioperatorio de los pacientes quirúrgicos. Su objetivo principal es reducir el impacto fisiológico de la cirugía, minimizar las complicaciones posoperatorias y acelerar la recuperación del paciente. Para ello, el ERAS integra estrategias basadas en la evidencia, que abarcan desde la fase preoperatoria hasta el alta hospitalaria, promoviendo la optimización del estado metabólico y hemodinámico del paciente, el control eficaz del dolor, y la movilización y alimentación tempranas^1,2.

En medicina veterinaria, la implementación del protocolo ERAS tiene un enorme potencial para mejorar la calidad asistencial, reducir la estancia hospitalaria y disminuir el uso de opioides (aspecto relevante especialmente debido a su disponibilidad limitada en algunos países, y a los posibles efectos adversos que puedan producir). Además, el ERAS podría representar una estrategia coste-efectiva para mejorar la recuperación de los pacientes sin aumentar los tiempos de hospitalización ni la carga asistencial del equipo clínico, en un sector donde la optimización de recursos es clave.

El objetivo de este artículo es analizar el concepto ERAS y su importancia en veterinaria, destacando los beneficios clínicos y económicos que puede aportar su implementación, así como destacar la labor crucial del anestesista para su aplicación efectiva.

Origen del protocolo en medicina humana y su impacto en los resultados quirúrgicos

Originalmente, el concepto ERAS fue desarrollado en medicina humana a finales de la década de 1990 por el profesor Henrik Kehlet, que buscaba mejorar los resultados de la cirugía colorrectal mediante un enfoque perioperatorio basado en la reducción del estrés quirúrgico3. Más adelante, en 2005 se publicó la primera guía oficial del ERAS, centrada en la cirugía colorrectal1. Estos principios fueron adoptados progresivamente a otras especialidades quirúrgicas: cirugía ortopédica⁴, hepática y pancreática⁵ y torácica⁶. La aplicación de estos protocolos en medicina humana ha demostrado consistentemente tener beneficios clínicos y económicos. Múltiples estudios han confirmado que su implementación reduce la tasa de complicaciones posoperatorias, la necesidad de opioides para analgesia, y la estancia hospitalaria, sin comprometer la seguridad del paciente7.

Gracias a estos resultados, se creó la fundación de la sociedad ERAS en 2010 (ERAS^® Society: www.erassociety.org), la cual ha desarrollado y avalado guías estandarizadas^8,9, con una metodología rigurosa para la revisión de la literatura y el desarrollo de recomendaciones basadas en la evidencia.

Fundamentos del protocolo ERAS

La primera parte⁸ de las guías ERAS en anestesia para cirugía gastrointestinal se centra en el papel del anestesista y en su contribución en la reducción del impacto fisiológico negativo de este tipo de procedimientos. Para ello, las guías analizan la patofisiología de factores clave que afectan a la recuperación quirúrgica y al equilibrio homeostático del paciente. Entre ellos, destacan:

• Respuesta al estrés quirúrgico: la respuesta endocrina e inflamatoria generada por la cirugía, activa el eje hipotálamo-hipofisiario-adrenal y aumenta los niveles de hormonas como el cortisol y las catecolaminas. Además, se pueden dar cambios en la función inmunitaria que podrían afectar a la recuperación posoperatoria. Por otro lado, la activación del sistema nervioso simpático influye en la cicatrización, la inflamación y el dolor posoperatorio.
• Inflamación y disfunción gastrointestinal: la liberación de mediadores inflamatorios afecta a la permeabilidad intestinal y puede retrasar la recuperación del tracto digestivo.
• Equilibrio de fluidos y normotermia: el control estricto del balance de líquidos es fundamental para prevenir edemas y complicaciones metabólicas. Por otro lado, una hidratación excesiva puede inducir hipervolemia y aumentar la tendencia a desarrollar íleo posoperatorio. Además, la normotermia mejora la perfusión tisular y reduce el riesgo de acidosis y disfunción cardiovascular.

Se ha demostrado que la figura del anestesista es clave en la reducción del estrés quirúrgico a través del manejo multimodal del dolor (incluyendo técnicas de anestesia locorregional que permiten reducir las necesidades de opioides) y el control del balance de fluidos gracias a una monitorización perioperatoria avanzada que les permite ajustar los protocolos de fluidoterapia para evitar sobrecargas de fluidos.

La segunda parte de las guías de ERAS en anestesia gastrointestinal9 establece recomendaciones clínicas para la anestesia en estos pacientes. El anestesista vuelve a tener un papel clave en el éxito del protocolo ERAS por su reducción de complicaciones perioperatorias, ya que controla múltiples aspectos:

• Manejo preoperatorio: optimización del estado de salud del paciente, manejo del ayuno, uso de ansiolíticos y premedicación individualizada.
• Intraoperatorio: monitorización de la profundidad anestésica, manejo hemodinámico, control de la temperatura, oxigenación y uso de técnicas de anestesia locorregional.
• Posoperatorio: prevención de náuseas y vómitos posoperatorios (imagen 1), manejo del dolor, manejo y prevención del despertar acelerado o delirio de emergencia.

Los beneficios que reportan estos diferentes estudios sobre el protocolo ERAS se resumen en:

• Disminución de la morbilidad: su aplicación disminuye la aparición de complicaciones (por ejemplo, el íleo posoperatorio).
• Reducción de la estancia hospitalaria: se reduce el tiempo hospitalario sin afectar a la seguridad del paciente.
• Mejor control del dolor: el uso de analgesia multimodal, así como la aplicación de técnicas locorregionales, evitan los efectos adversos de la analgesia basada en opioides. Además, el uso de escalas de dolor validadas en el posoperatorio permite una monitorización más precisa, lo que también puede reducir el uso innecesario de opioides¹⁰.

Estado actual del ERAS en veterinaria

A pesar de su amplio desarrollo en medicina humana, su aplicación en veterinaria todavía es incipiente. Actualmente, no existen guías estandarizadas específicas para cada especialidad quirúrgica en veterinaria, y los estudios que han evaluado su implementación son limitados.

Morbi-mortalidad anestésica

Un buen punto de partida para el protocolo ERAS es estudiar la morbi-mortalidad anestésica. En el estudio más reciente sobre mortalidad anestésica en medicina veterinaria, publicado en 2023 por Redondo y colaboradores¹¹, se observa que la mortalidad actual se encuentra en un 0,69 % en perros, y la gran mayoría de muertes se producen durante el periodo posoperatorio (las primeras 48 h); además, los autores del estudio identifican varios factores, como la edad (pediátricos y geriátricos), la condición corporal (obesos), la clasificación ASA II – V, procedimientos de emergencia o no programados, así como cirugías mayores (abdominales, ortopédicas, neurológicas o torácicas), o una prolongación de la duración anestésica, como factores que pueden aumentar el riesgo de mortalidad relacionada con la anestesia, y aconsejan tenerlos en cuenta para ayudarnos a disminuir dicho riesgo. Por otro lado, los autores también observan que otros factores, como realizar técnicas de anestesia locorregional, disminuyen el riesgo de mortalidad asociada a la anestesia.

Y aunque dichos resultados son más bajos que en estudios anteriores similares¹² (mostraron entonces un porcentaje de mortalidad canina asociada a la anestesia en España del 1,2 9%), todavía estamos bastante lejos de los valores de 1 – 2 / 100.000 muertes asociadas a la anestesia que existen en humana^13,14,15.

Cirugía abdominal de emergencia

La implementación del protocolo ERAS en veterinaria puede depender del tipo de cirugía que se vaya a realizar, pero podemos hacer un resumen lo más general posible de su aplicación, que aparece detallado en la tabla 1.

Tabla 1. Puntos importantes en la implementación en veterinaria de un protocolo ERAS

Recientemente se ha empezado a explorar su aplicabilidad en veterinaria, en concreto, en cirugía abdominal de emergencia¹⁶. Se trata del primer estudio realizado en medicina veterinaria sobre la implementación de un protocolo ERAS en perros, cuyo objetivo principal es reducir la morbimortalidad en estos pacientes, optimizando el manejo perioperatorio.

Para ello, los autores realizaron primero un estudio retrospectivo sobre los casos de este tipo que tenían en su hospital, para caracterizar su evolución clínica y desarrollar un protocolo ERAS adaptado para mejorar sus resultados. Analizaron 82 perros e identificaron los factores de riesgo asociados a la mortalidad y complicaciones anestésicas. Observaron una mortalidad a los 15 días del 20,7 %. En cuanto a los factores de riesgo asociados con una mayor mortalidad, encontraron: taquicardia, hipotermia, acidosis láctica, shock, leucopenia y trombocitopenia al ingreso, además de hipotensión intraoperatoria y uso de hemoderivados en el posoperatorio. Observaron un 29,3 % de complicaciones mayores en los pacientes, y del 80,5 % de complicaciones menores. A partir de aquí, desarrollaron un protocolo ERAS con un equipo multidisciplinar, y lo aplicaron a 59 perros sometidos a cirugía abdominal de emergencia. Los puntos clave de su protocolo ERAS se resumen en la imagen 2.

Posteriormente, compararon los resultados del estudio retrospectivo (grupo control) con los pacientes donde implementaron el protocolo ERAS¹⁷. Entre sus resultados, observaron una mortalidad reducida al 5 % (frente al 20,7 % del grupo control), un menor número de complicaciones menores posoperatorias (45,8 % en el grupo ERAS, frente al 80,5 % en el grupo control), así como un aumento en el número de pacientes que no presentó ninguna complicación (del 45,8 % en el grupo ERAS, frente al 17 % en el grupo control). No vieron diferencias significativas en el número de complicaciones mayores, ni en la duración de la estancia hospitalaria; sin embargo, sí que vieron diferencias significativas en un inicio más rápido de alimentación oral posoperatoria en el grupo ERAS.

Esta tesis doctoral demostró cómo la implementación de un protocolo ERAS adaptado a ese tipo de pacientes y cirugías ayudó en la reducción significativa de la mortalidad y complicaciones menores. Destacaron el papel de la anestesia locorregional y la analgesia multimodal, que resultaron elementos clave para la mejora en la recuperación posoperatoria, aunque concluyen que se necesitan más estudios para optimizar estos protocolos y evaluar su aplicación en otros tipos de cirugías.

El papel de la anestesia locorregional en ERAS

Una parte muy importante del anestesista en la aplicación de este protocolo es la analgesia multimodal, ayudándose de anestesia locorregional, tal y como se desarrolla en el artículo El papel de la anestesia locorregional en ERAS¹⁸.

Gracias a los avances de la tecnología, la ultrasonografía en el campo de la anestesia locorregional ha permitido el desarrollo de nuevas técnicas y el refinamiento de las ya existentes. Más recientemente, los bloqueos de planos fasciales guiados por ecografía (consiste en la inyección de un anestésico local dentro de un plano fascial seleccionado para dirigirse a los nervios que atraviesan ese plano) están ganando popularidad, y cada vez se describen nuevas técnicas guiadas por ecografía que pueden ser útiles en la clínica diaria.

Entre las técnicas de anestesia locorregional descritas en pequeños animales, destacan las que potencialmente nos pueden ayudar en la recuperación sin afectar a la movilización (imagen 3), por lo que sería muy interesante tenerlas en cuenta en la aplicación de un protocolo ERAS18.

Cirugías de las extremidades posteriores

Para cirugías de las extremidades posteriores, podemos realizar los siguientes bloqueos:

• Bloqueo del nervio safeno: no causa parálisis motora del grupo cuádriceps, por lo que permitirá a nuestro paciente permanecer ambulatorio. Además, al combinarse con un bloqueo del nervio ciático, se puede conseguir una anestesia completa de casi toda la articulación de la rodilla. No obstante, el estudio de Costa-Farre y colaboradores¹⁹ indicaba que se pueden observar déficits ciáticos en la extremidad bloqueada. Puede servir de ayuda en procedimientos como: osteotomía de nivelación de la meseta tibial (TPLO), avance de la tuberosidad tibial (TTA), estabilización de la sutura lateral extracapsular y meniscectomías, así como en otros procedimientos que involucren la rodilla (en combinación con un bloqueo del nervio ciático).
• Bloqueo del nervio ciático: junto con el bloqueo anterior, puede ser de gran utilidad en cirugías que involucren la rodilla, la tibia, el pie y el tobillo. Puede causar déficits del nervio ciático (debilidad y marcha pseudohipermétrica) de duración variable dependiendo del anestésico local utilizado y su concentración, por lo que habrá que realizar una buena comunicación tanto con el cirujano como con el tutor.

Cirugías abdominales

Para cirugías abdominales, podríamos utilizar:

• Epidural: para cirugías abdominales mayores sigue siendo ampliamente utilizada, por ejemplo, en casos de cesárea. Sin embargo, en los últimos años han surgido otros bloqueos fasciales, que no tienen tantos efectos adversos (ej.: déficit motor o retención urinaria), y que podrían ser de gran utilidad en protocolos ERAS, como los que se mencionan a continuación.
• Bloqueo del plano transverso abdominal (TAP): desensibiliza la pared abdominal y posiblemente, la piel; pero no proporciona analgesia visceral. Puede ser interesante en cirugías de la pared abdominal, tipo: mastectomía, retirada de masas, herniorrafías, o reparaciones de laceraciones, entre otras. Es rápido de realizar, no interfiere con la ambulación o el control urinario.
• Bloqueo cuadrado lumbar: este bloqueo sí proporciona analgesia somática y visceral del abdomen. No se propaga más allá de L3, por lo que no parece que cause migración epidural, lo que también lo hace una buena opción en un protocolo ERAS. Puede servir en procedimientos tipo: ovariohisterectomías, cirugía hepática, colecistectomías, esplenectomía, etc. Además, también se ha visto su uso en analgesia para casos de pancreatitis o cálculos biliares.

Cirugías torácicas

Aunque las cirugías torácicas mayores podrían estar fuera del alcance de los protocolos ERAS (ya que pueden ser pacientes que requieran un manejo extra) se podrían considerar algunas técnicas locorregionales para bloquear la pared torácica, y disminuir el dolor y complicaciones respiratorias posoperatorias.

• Bloqueo del plano serrato: es un bloqueo más sencillo y rápido que los bloqueos paravertebrales torácicos, o epidurales. Las cirugías que podrían beneficiarse de su uso son: esternotomías (bloqueo bilateral), toracotomías intercostales craneales, masas o defectos de la pared torácica, flaps/colgajos de piel, costillas rotas, resecciones costales.
• Bloqueo de los nervios intercostales: son una herramienta efectiva en el manejo posoperatorio de las toracotomías intercostales; además, se ha observado que mejoran los parámetros respiratorios, comparados con los opioides parenterales, en perros bajo toracotomía18.

Cirugías de las extremidades anteriores

En las cirugías de las extremidades anteriores hay un bloqueo que destaca, es:

• Bloqueo de los nervios radial, ulnar, musculocutáneo y medial (RUMM): es eficaz en pacientes sometidos a cirugía de radio y cúbito, así como en cirugía de carpo y para la artrodesis carpiana. Se observarán déficits a nivel del carpo (no podrán extender ni flexionar el carpo durante unas 8 – 12 h), aunque la función motora del hombro y del codo generalmente se mantendrán bien, por lo que los pacientes podrán mantenerse en decúbito esternal.

Cirugías espinales

En las cirugías espinales podemos destacar la realización de:

• Bloqueo del erector espinal: se han visto resultados muy prometedores como parte de un abordaje multimodal en hemilaminectomías toracolumbares (Zannin y colaboradores²⁰ no necesitaron rescate analgésico las primeras 12 h tras la cirugía). Además, su realización prequirúrgica se asoció con menores necesidades de opioides intra y posquirúrgicas, menor incidencia de complicaciones, y menor tiempo hasta inicio de alimentación voluntaria. Por tanto, puede ser de gran utilidad como parte clave si se incluyera en un protocolo ERAS.

Conclusión y futuro

La idea del ERAS en veterinaria puede ser beneficioso tanto para nuestros pacientes, reduciendo su morbi-mortalidad perioperatoria, como para mejorar la eficiencia de los centros veterinarios.

Adicionalmente, tiene el potencial de disminuir gastos en un sector donde la salud animal es totalmente privada y la parte económica puede tener un gran impacto en las posibilidades de tratamiento. Desde esta perspectiva, el desarrollo de protocolos ERAS sería de gran utilidad para buscar la forma de optimizar los recursos del centro, y los recursos económicos de los clientes, para realizar una medicina veterinaria de alta calidad, disminuyendo las complicaciones y aumentando los casos de éxito.

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