Retos en el diagnóstico de la leishmaniosis canina

Dr. Xavier Roura
DVM, PhD, Diplo. ECVIM

Desafortunadamente, no existe un protocolo perfecto para el diagnóstico de la leishmaniosis canina. Por lo tanto, el diagnóstico será una decisión clínica basada en las alteraciones clínico-patológicas y las pruebas diagnósticas disponibles^1-6. Además, la leishmaniosis es una enfermedad asociada tanto a la infección por Leishmania como a la respuesta inmunitaria del perro frente a esta. Debido a todo ello, su diagnóstico debe basarse inicialmente en la detección de signos clínicos y alteraciones analíticas compatibles o sugestivas de leishmaniosis en el perro. Sin embargo, la mayoría de los hallazgos clínicos y de laboratorio que caracterizan la leishmaniosis son inespecíficos, y pueden encontrarse también en muchos otros tipos de enfermedades: desde inmunomediadas a neoplasias, pasando por endocrinas y finalizando por las producidas por otros patógenos transmitidos por artrópodos^1-6.

Precisamente, estas enfermedades transmitidas por artrópodos como ehrlichiosis, babesiosis o anaplasmosis, entre muchas otras, son especialmente importantes porque complican tanto el diagnóstico como el tratamiento de la leishmaniosis. En el diagnóstico de la leishmaniosis canina influyen directamente, ya que estas enfermedades presentan alteraciones tanto clínicas como analíticas muchas veces idénticas. Debido a esto, por un lado, debemos buscar otras posibles coinfecciones, que variarán en función de en qué zona geográfica viva o haya vivido el perro (distinta prevalencia tanto del tipo de artrópodo como del tipo de patógeno), así como el tipo de vida que lleve el perro en ella (actividad de trabajo, vida en el exterior o exclusivamente en interior, etc.). Además, las coinfecciones también influyen posteriormente en el tratamiento de la leishmaniosis y, por tanto, también en el pronóstico, porque inducen una respuesta inadecuada del sistema inmunitario del perro. La presencia de distintos patógenos en el mismo perro, como por ejemplo Leishmania o Ehrlichia, se ha visto asociada a la reducción de la presentación de antígenos a los linfocitos, a alteraciones en la producción de distintas citoquinas, o a desequilibrios en la respuesta inmune adquirida Th1/Th2; todo ello favorece la presencia de cuadros clínicos mucho más graves y la necesidad de la combinación de tratamientos para solucionarlos⁷.

Todo lo expuesto anteriormente implica que los potenciales protocolos diagnósticos de la leishmaniosis en perros enfermos que describo a continuación, es mi opinión, basada en lo que se ha ido publicando hasta ahora y en mi experiencia clínica personal.

En el diagnóstico de la leishmaniosis canina hay dos situaciones clínicas diferentes: “diagnóstico por primera vez” y “diagnóstico por una potencial recaída”.

Diagnóstico de leishmaniosis por primera vez 

Cuando queremos hacer un diagnóstico de leishmaniosis por primera vez en un perro enfermo, el siguiente protocolo podría ser el más recomendado^1-6.

En el momento de intentar diagnosticar la leishmaniosis en un perro se deben incluir, siempre que sea posible, algunas pruebas de laboratorio como hemograma completo, perfil bioquímico, proteinograma y urianálisis (con valoración del cociente proteína-creatinina urinario), tanto para detectar cualquier alteración analítica sugestiva de leishmaniosis como también para caracterizar la forma clínica de la enfermedad. No hemos de olvidar que estas pruebas analíticas deben realizarse incluso en ausencia de signos clínicos muy sugestivos de leishmaniosis ya que algunos cambios de laboratorio como, por ejemplo, la proteinuria o la gammapatía, pueden ocurrir mucho antes que estos. Además, sería muy recomendable realizar una prueba rápida cualitativa para el cribado de las coinfecciones más probables en el perro en cuestión, según los factores mencionados previamente.

En un perro enfermo podemos hacer un diagnóstico de leishmaniosis si es posible demostrar la presencia de Leishmania mediante microscopía (citología o histopatología) en cualquier tipo de muestra/lesión (piel, mucosa, intestino, humor acuoso, articulaciones, etc.), médula ósea o linfonodo, con independencia del resultado, ya sea positivo en una prueba rápida de serología cualitativa o en una prueba de laboratorio cuantitativa, o incluso aunque fuera negativa.

Si no podemos encontrar Leishmania en un perro enfermo mediante el microscopio, la serología es una prueba diagnóstica indirecta para la leishmaniosis, porque evalúa la respuesta inmunitaria del perro frente al parásito. Hemos de recordar que, aunque la mayoría de los perros enfermos de leishmaniosis son seropositivos, hay un porcentaje más bajo de perros enfermos que son seronegativos, y otro, de perros no enfermos que son seropositivos.

Las pruebas rápidas serológicas cualitativas son fáciles de realizar y ofrecen un resultado rápido con una sensibilidad variable, pero con una alta especificidad. Eso quiere decir que, si el resultado de la prueba rápida es negativo, no excluimos al 100 % la leishmaniosis como causa de la enfermedad en ese perro. Pero, sería interesante excluir otras potenciales causas, como por ejemplo otros tipos de patógenos transmitidos por artrópodos, antes de continuar con la sospecha de leishmaniosis como causa de la enfermedad actual de un perro. En cambio, si el resultado de una prueba rápida serológica cualitativa es positivo, no implica que el perro esté enfermo actualmente de leishmaniosis, pero tiene muchas más posibilidades.

Por eso, si el resultado de una prueba rápida serológica es positivo o no se ha hecho, es necesario realizar una serología cuantitativa. Tanto las técnicas ELISA como IFA ofrecen resultados muy similares, con muy buena especificidad y sensibilidad. Aunque no es lo recomendado, los perros con signos clínicos y/o alteraciones de laboratorio compatibles con leishmaniosis y una serología cuantitativa positiva con una cantidad alta de anticuerpos circulantes podrían considerarse muy probablemente enfermos y, por tanto, tratarse, incluso si no se ha podido demostrar la presencia de Leishmania por técnicas diagnósticas directas como microscopía o la reacción en cadena de la polimerasa (PCR).

Igualmente, debe tenerse en cuenta que puede haber cierta variabilidad en la cantidad de anticuerpos específicos de Leishmania circulantes (resultado de la serología) debido a la realización de estas pruebas serológicas cuantitativas en diferentes laboratorios o, incluso en el mismo laboratorio, pero en momentos diferentes. Cada laboratorio determina la zona de corte de cada prueba serológica para considerarla positiva, y por esta razón, los resultados obtenidos con diferentes técnicas serológicas o de diferentes laboratorios deben interpretarse y compararse con cautela.

Finalmente, debemos recordar que un resultado positivo en las pruebas serológicas en zonas endémicas de leishmaniosis no siempre implica que los signos clínicos se deban a la Leishmania en un perro concreto. Un resultado serológico positivo puede observarse en perros expuestos, pero no infectados, normalmente en el periodo del año donde es posible encontrar flebotomos; u observarse en perros infectados, pero no enfermos de leishmaniosis.

Si el diagnóstico de leishmaniosis aún no se ha podido establecer de forma clara, con la microscopía y/o los resultados de la serología, se debe realizar una prueba directa más precisa, específica y sensible: la PCR. La PCR cuantitativa en médula ósea, linfonodo o cualquier tipo de muestra/lesión (piel, mucosa, intestino, humor acuoso, articulaciones, etc.), puede ser extremadamente útil para obtener un diagnóstico final definitivo, debido a su gran capacidad para detectar el ADN de Leishmania y, por tanto, confirmar la infección en ese perro enfermo.

Diagnóstico de leishmaniosis por una potencial recaída 

En cambio, cuando queremos hacer un diagnóstico de leishmaniosis por una potencial recaída en un perro enfermo, no habría un protocolo recomendado.

Parece que los perros recaen de leishmaniosis por tres diferentes motivos:

• La presencia de comorbilidades.
• La falta de eficacia a los tratamientos recomendados o la resistencia de la Leishmania a estos.
• La respuesta inmunitaria inadecuada del perro.

La presencia de diversos tipos de comorbilidades, especialmente enfermedades infecciosas transmitidas por artrópodos, podría ser un factor clave para el manejo clínico de la leishmaniosis canina. Como hemos comentado anteriormente, la similitud de los signos clínicos y/o alteraciones analíticas y su efecto en la respuesta inmunitaria del perro, podrían ser posibles explicaciones del papel que las comorbilidades podrían desempeñar en la presencia de perros que presentan recaídas^8,9.

Uno de los factores que dificulta el diagnóstico de una potencial recaída es que la leishmaniosis canina se considera una infección latente con baja carga parasitaria. Eso quiere decir que los perros después del tratamiento de la leishmaniosis se mantienen infectados crónicamente, pero en cierto porcentaje de estos perros progresa, meses o años después, otra vez a un estadio de enfermedad. Además, durante ese periodo de infección latente después del tratamiento se producen frecuentemente variaciones u oscilaciones clínicas, analíticas y de la serología, consecuencia de esa infección crónica. Todo esto, en conjunto, complica el diagnóstico de una recaída real de leishmaniosis en un perro con algunas alteraciones serológicas y analíticas que podrían ser consecuencia de esa infección latente con Leishmania o por otra enfermedad concomitante capaz de causar cambios clínicos o clínico-patológicos que se solapan con los de la leishmaniosis^2,3,10.

Por tanto, el protocolo descrito para el diagnóstico de leishmaniosis por primera vez en un perro enfermo no sirve de igual manera, y los resultados de las pruebas diagnósticas son más difíciles de interpretar, para el diagnóstico de una potencial recaída de leishmaniosis. Además, desafortunadamente, no hay marcadores diagnósticos ideales para detectar la transición desde un estadio de infección latente controlada después del tratamiento a un estadio de enfermedad otra vez por recaída. Por eso, una característica que invariablemente se encuentra en este proceso de recaída de leishmaniosis canina es un aumento de la carga parasitaria local o sistémica, lo que facilita la detección directa de Leishmania. Así que, desde un punto de vista práctico, la demostración de Leishmania mediante microscopía en cualquier tipo de muestra/lesión (piel, mucosa, intestino, humor acuoso, articulaciones, etc.), en médula ósea o en linfonodo; o mediante el uso de PCR cuantitativa en lesiones específicas o en sangre, podría ser un método adecuado y práctico para diagnosticar una potencial recaída. Si se detecta Leishmania por alguno de los dos métodos anteriores, parece una recaída de leishmaniosis, y sería necesario usar un tratamiento anti-Leishmania otra vez. Si no se detectan, entonces es menos probable una recaída, con lo que el tratamiento anti-Leishmania no sería necesario otra vez^11,12.

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