Rinosinusitis bacteriana grave asociada a una estenosis nasofaríngea mixta no perforada en una perra. A propósito de un caso clínico

Julio Cejudo González-Mohíno¹, Nuria Fernández Salesa², Anabel Priego Corredor³, Léa Barbin⁴, Noemí Gómez Martín⁵, Rocío Saiz Álvarez⁶.

¹Veterinario servicio de urgencias. ²Lic. Vet. Dip. ECVS. European Specialist in Small Animal Surgery. Responsable del Servicio de Cirugía de Tejidos Blandos del Hospital Veterinario de la UCV. ³Lic. Vet. Residente ECVIM-CA. Servicio de Medicina Interna HV de la UCV. ⁴Interna de especialidad en el Servicio de Cirugía del HV de la UCV. ⁵Lic. Vet. Dip. ECDVI. Responsable del Servicio de Diagnóstico por Imagen del HV de la UCV. ⁶Lic. Vet. Dip. ACVIM American Specialist in Internal Medicine. Responsable del Servicio de Medicina Interna en el Hospital Veterinario de la UCV.

Imágenes cedidas por Julio Cejudo González-Mohíno

Introducción

Las estenosis nasofaríngeas son estrechamientos u oclusiones de la luz de la nasofaringe, ocasionadas por un exceso de tejido cicatricial o fibrosis a consecuencia de rinitis inflamatorias crónicas, traumas, masas o pólipos nasales, manipulación quirúrgica, o secundarias a aspiraciones por regurgitación perianestésica (causa más común)^1,2. De manera más atípica, está descrita de forma primaria (congénita) la estenosis nasofaríngea por atresia de coanas^3,7.

Las rinosinusitis pueden ser inflamatorias o infecciosas y, a su vez, de carácter leve o comportamiento más destructivo. Estas últimas suelen ser de etiología fúngica, y la aspergilosis nasal es la más frecuente, aunque también se han descrito rinitis bacterianas destructivas¹². Los signos clínicos incluyen cuadros de secreción nasal crónica purulenta-mucopurulenta, estornudos, epistaxis, ulceración y despigmentación del plano nasal y puede llegar a originarse osteomielitis, así como la destrucción y desviación del tabique nasal.

Para el diagnóstico de estas patologías se emplea una combinación de tomografía computarizada (TC), rinoscopia anterógrada rígida y retrógrada flexible (para visualizar las coanas) y la fluoroscopia.

Tanto la rinoscopia anterógrada como la trepanación y la sinuscopia son técnicas diagnósticas esenciales a la hora de diagnosticar y/o descartar la presencia de placas de Aspergillus spp. en los senos frontales, sobre todo si hay una alta sospecha tras las pruebas de diagnóstico por imagen. Estas pruebas se realizan bajo anestesia general, se consideran mínimamente invasivas y dan lugar a un posoperatorio aceptable.¹⁴

Las opciones de tratamiento de las estenosis nasofaríngeas dependen de su naturaleza, y de si se encuentran perforadas o no. Incluyen procedimientos de mínima invasión, tales como la perforación de la estenosis en caso de necesitarse y la dilatación de balón de la región estenótica, o la colocación de un stent de silicona o metálico de manera temporal o permanente.^4-11

Caso clínico

Se presenta en consulta una hembra mestiza de Bretón de 6 años de edad con un cuadro de estertores inspiratorios crónicos de 3 meses de evolución y secreción nasal bilateral de tipo mucopurulento, que comenzaron tras una anestesia general, y que no respondieron al tratamiento pautado por su centro veterinario, consistente en varios antibióticos consecutivos (cefalexina y doxiciclina), junto con antiinflamatorios esteroideos (dexametasona inhalada, prednisona) y no esteroideos (meloxicam)

Además de dichos signos clínicos, la paciente presentaba estornudos, intolerancia al ejercicio, episodios de estornudos inversos y, paralelamente, vómitos crónicos cuyo origen no se había investigado.

Examen físico

Durante el examen físico se apreció que la paciente tenía una leve taquicardia (148 latidos por minuto) e hipertensión arterial (172 mmHg de presión sistólica), ambas alteraciones probablemente situacionales, mientras que el resto de las constantes vitales estaban en rango. Además, manifestaba una respiración puramente oral con un patrón respiratorio eupneico. La comprobación de la patencia del flujo aéreo nasal confirmó una obstrucción completa bilateral.

Pruebas laboratoriales

En la analítica, se detectó una hemoconcentración del 51,8 % (rango 37-57) en el hemograma y una hiperlactatemia de 3,7 mmol/l (rango 0,56-2). En cuanto a las pruebas externas laboratoriales, se halló una hipofolatemia sérica de 6,39 ng/ml (rango 8,2-13,5) que confirmó la hipótesis de una enteropatía crónica con malabsorción proximal como justificante de los vómitos crónicos.

Diagnóstico y manejo terapéutico

Se procedió a realizar un protocolo de investigación del cuadro respiratorio bajo anestesia general, comenzando con la inspección de la vía aérea previa a la intubación, seguida de una TC de cabeza, cuello y tórax, así como una rinoscopia y broncoscopia con lavado broncoalveolar (LBA).

En la TC se apreciaron cambios óseos a nivel de las coanas, compatibles con una malformación congénita asociada o agravada por un posible proceso inflamatorio/infeccioso, que causaba una estenosis marcada de ambas coanas y del aspecto rostral de la nasofaringe (imágenes 1, 2 y 3). Entre los diagnósticos diferenciales de dicha estenosis de tejido blando se incluyeron: un proceso inflamatorio grave o un granuloma infeccioso (principalmente fúngico) sin que se pudiera descartar la presencia de una neoplasia nasofaríngea.

Imágenes 2 y 3. Las flechas rojas indican la lisis completa del tabique nasal en su porción media y la comunicación entre ambas cavidades nasales y las flechas verdes muestran la lisis de cornetes nasales y etmoidales.

Se procedió a realizar la broncoscopia con el lavado broncoalveolar (LBA), donde se aisló Staphylococcus pseudoepidermis y Mycoplasma canis. La nasofaringoscopia se realizó con un videoendoscopio flexible y confirmó una estenosis nasofaríngea rostral grave, así como una mucosa muy eritematosa.

En la rinoscopia se evidenció una destrucción masiva de cornetes nasales de manera bilateral, pero no se identificaron placas fúngicas. Se tomaron muestras del granuloma de la región estenótica guiadas por fluoroscopia para su cultivo bacteriano y fúngico.

La paciente permaneció hospitalizada y se dio el alta con la siguiente medicación: maropitant 1 mg/kg SID, omeprazol 1 mg/kg BID, doxiciclina 10 mg/kg SID, cianocobalamina 50 μg/kg cada 24 h y dieta hipoalergénica/low fat.

Tres semanas después, y antes de la sinuscopia por trepanación sinusal, se repitió una TC de cráneo y una rinoscopia de revisión (imagen 4), donde no se apreciaron cambios significativos. Se procedió a la trepanación de ambos senos frontales para la toma de muestras (cultivo bacteriano y fúngico) y la sinuscopia (imágenes 5 y 6), y se identificó una mayor cantidad de secreción en el seno izquierdo. No se detectaron estructuras fúngicas.

Imágenes 5 y 6. Trepanación y sinuscopia exploratoria del seno nasal frontal.

Posteriormente, se colocaron catéteres urinarios (12Fr) en los senos para la realización de varios lavados con suero salino fisiológico a presión. A continuación, se aplicó clotrimazol tópico, primero en formato líquido (formulación magistral) y después en formato depot (10 mg/g) como prevención de la aspergilosis sinonasal.

Tanto en el cultivo y el antibiograma de la mucosa del seno nasal como en el del moco extraído se aisló Serratia marescens, sensible a quinolonas.

Evolución

La paciente permaneció hospitalizada durante 24 h, tras las cuales se procedió al alta con el siguiente tratamiento ambulatorio: metilprednisolona (1 mg/kg SID), paracetamol (10 mg/kg BID), omeprazol (1 mg/kg BID), cianocobalamina 50 μg/kg semanalmente junto con amoxicilina-clavulánico (22 mg/kg TID) hasta que llegó el cultivo de ambos senos y de la nasofaringe y se escaló la antibioterapia a marbofloxacino 4 mg/kg SID.

La pauta de corticoides y de omeprazol se fue disminuyendo gradualmente y se suplementó de manera crónica con cianocobalamina, junto con una dieta hidrolizada para el control de su enteropatía crónica y sospecha de reflujo gastroesofágico.

Discusión y conclusiones

Lo novedoso y relevante de este caso clínico es que se trataría del primero descrito de una estenosis mixta no perforada y, como consecuencia, una rinosinusitis bacteriana grave. Al menos, se desconocen casos previos similares reportados en la literatura veterinaria.

Por las evidencias encontradas en la TC, descubrimos que esta estenosis tenía un origen congénito (porción ósea) que pudo haberse agravado con una estenosis adquirida (tejido blando), secundaria al proceso inflamatorio generado por las regurgitaciones perianestesia y por los vómitos crónicos del paciente, debido a su enteropatía crónica por malabsorción proximal.

Dada la falta de ventilación de la región estenótica, la paciente desarrolló una rinosinusitis infecciosa crónica y destructiva que resultó ser bacteriana por Serratia marescens, aunque inicialmente pensamos que fuese fúngica por aspergilosis sinonasal.

El presente estudio mostró como limitaciones principales la imposibilidad de acceder al seno nasal frontal a través del ostium nasofrontal y, por otro lado, de resolver esta estenosis por mínima invasión mediante dilatación de balón (guiado por fluoroscopia) dada la anchura y longitud del defecto estenótico.

En rinosinusitis tan destructivas siempre se debe descartar el origen micótico por Aspergilus spp. En ese caso, estaría indicada la trepanación del seno para limpieza y desbridamiento de las placas fúngicas que pudieran encontrarse dentro de los senos nasales frontales, junto con lavados a presión con suero salino fisiológico y la aplicación posterior de clotrimazol 1 % en los senos afectados¹². En función de casos previos¹³, además del flusheado de la cavidad del seno, se menciona el uso de esta crema para eliminar las placas fúngicas por la aspergilosis sinonasal. Este tratamiento se combinaba con un desbridamiento endoscópico de placas de forma mínimamente invasiva en el seno frontal¹³.

Es por ello que, puesto que nuestra sospecha inicial era una aspergilosis sinonasal (por las características destructivas e invasivas de esta rinosinusitis), aplicamos está técnica de forma preventiva en el procedimiento de trepanación y sinuscopia con resultados óptimos, a pesar de la ausencia de colonias fúngicas. La paciente se encuentra mucho mejor clínicamente y su sintomatología inicial se ha resuelto, a falta de un posible tratamiento quirúrgico de la estenosis.

En conclusión, las estenosis nasofaríngeas pueden dar lugar a una rinosinusitis destructiva, que no siempre es de origen micótico. Para su correcto diagnóstico son esenciales las pruebas diagnósticas de imagen avanzada, la endoscopia y la toma de muestras para cultivo y antibiograma.

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