Diagnóstico avanzado de otitis media canina y felina

David Sanmiguel Poveda
Acreditado AVEPA Dermatología
Clínica Wecan De Carreres
Fénix Hospital Veterinario
Imágenes cedidas por el autor

La otitis se define como la inflamación de las diferentes estructuras del oído. Cuando afecta al tímpano y a la bulla timpánica, se denomina otitis media. Es un proceso patológico relativamente común que, en ocasiones, al presentar signos clínicos muy débiles o nulos, puede pasar desapercibido.

En los perros, la otitis media secundaria se asocia a la otitis externa aguda en torno al 16 % de los casos y aparece en el 52 al 82,6 % de los pacientes con otitis externa crónica. Esta elevada frecuencia (más de la mitad en los cuadros crónicos) exige replantear el enfoque diagnóstico de estos pacientes.

Una historia de tratamientos recurrentes por otitis externa debe activar la sospecha de afectación del oído medio. Asimismo, conviene incluir la otitis media en el diagnóstico diferencial cuando el paciente presente signos neurológicos, como enfermedad vestibular, síndrome de Horner o parálisis del nervio facial.

La otoscopia convencional no es fiable para el diagnóstico de la otitis media; se recomiendan técnicas más avanzadas como la videotoscopia, la tomografía computarizada, la resonancia magnética y la ecografía de las bullas (felinos).

Para hacer un diagnóstico presuntivo de otitis media y poder interpretar los hallazgos de las pruebas diagnósticas, se debe conocer la compleja anatomía del oído medio y comprender la etiopatogenia de la enfermedad.

Anatomía del oído medio e interno

Para comprender la fisiopatología de la otitis media y poder interpretar los hallazgos de las pruebas diagnósticas, se debe tener en cuenta la compleja anatomía del oído medio.

El oído medio es una cavidad situada entre el oído externo y el interno, limitada lateralmente por la membrana timpánica y medialmente por las ventanas coclear y vestibular, que comunican con el laberinto óseo donde se encuentran la cóclea y los canales semicirculares.

La membrana timpánica consta de dos secciones: la pars flaccida (más pequeña) dorsalmente y la pars tensa (más grande) ventralmente. En la superficie medial de la pars tensa se inserta el manubrio del hueso martillo, que se visualiza externamente como la estría del martillo (estria mallearis) (imagen 1).

La cavidad timpánica está alojada en la bulla timpánica (imagen 2). Su mucosa, de epitelio escamoso simple, recibe inervación del plexo timpánico, principalmente derivado del nervio glosofaríngeo. Consta de un pequeño receso epitimpánico dorsal, la cavidad timpánica propiamente dicha y la cavidad ventral. Ambas estructuras están separadas por una cresta ósea (bulla del tabique), que es incompleta en el perro, pero en los gatos separa casi por completo la cavidad en dos compartimentos (dorsolateral y ventromedial).

En el interior del oído medio se encuentran los tres huesecillos auditivos: martillo, yunque y estribo, que forman una cadena articular que transmite las vibraciones de la membrana timpánica hasta la ventana vestibular. Sus movimientos están regulados por dos músculos diminutos, el tensor del tímpano y el estapedio, cuya contracción protege al oído interno frente a estímulos sonoros intensos o repetitivos.

En la porción rostral de la cavidad timpánica se inicia la trompa auditiva (o de Eustaquio), que conecta la cavidad timpánica con la nasofaringe. Está tapizada por epitelio respiratorio ciliado con células caliciformes y su apertura se mantiene gracias a la acción coordinada de los músculos tensor y elevador del velo del paladar, inervados por ramas de los nervios trigémino y facial, respectivamente. El nervio facial ingresa al conducto auditivo interno y recorre un túnel óseo, el canal facial, del hueso temporal petroso. En los perros este canal está incompleto y parte del nervio facial está expuesto, por lo que una infección en el oído medio podría provocar parálisis facial. En los gatos, sin embargo, el canal facial está completo y no expone los nervios faciales a su paso por el oído medio, por lo que la parálisis facial asociada a otitis media es poco frecuente.

Una rama del nervio facial, la cuerda del tímpano, sale del canal facial, pasa por debajo de la base del martillo medialmente, cerca de la pars flaccida, y sale del oído medio para fusionarse con la rama lingual del V par craneal e inervar el tercio rostral de la lengua. Otra rama del nervio facial, el nervio petroso mayor, proporciona inervación a las glándulas lagrimales y nasales laterales. Las fibras posganglionares del tronco simpático cervical se encuentran en la pared dorsomedial de la cavidad timpánica. En los perros, estas recorren el hueso temporal petroso asociado con la arteria carótida interna en el canal carotídeo. Sin embargo, los gatos no tienen un canal carotídeo y las fibras nerviosas simpáticas entran en la cavidad timpánica y forman un plexo que recubre el promontorio coclear.

En el oído interno se alojan la cóclea y los canales semicirculares. La cóclea es una estructura del oído interno relacionada con la audición mediante el nervio coclear. Los canales semicirculares conforman otra parte del oído interno y están vinculados al sentido del equilibrio a través del nervio vestibular. Ambas estructuras, la cóclea y los canales semicirculares, contienen líquido que se desplaza por el movimiento en las ventanas vestibulares. Este desplazamiento activa los estereocilios especializados presentes en cada estructura, estimulando las terminaciones nerviosas de los nervios coclear y vestibular, respectivamente.

Etiopatogenia de la otitis media

Etiopatogenia de la otitis media en el perro

La otitis media secundaria es la más frecuente en caninos. Suele originarse como una progresión a través de la membrana timpánica de la otitis externa, que se considera un factor perpetuante de dicha condición. La presencia de cuerpos extraños vegetales que perforan el tímpano o la ruptura iatrogénica secundaria a procedimientos de limpieza auricular pueden influir en el desarrollo de la otitis media. En determinadas circunstancias, esta entidad puede manifestarse como una patología primaria, como ocurre en la otitis media secretora primaria del Cavalier King Charles Spaniel.

Ya sea primaria o secundaria, la inflamación de la bulla provoca que el epitelio de revestimiento de la bulla, el mucoperiostio, cambie su forma celular y aumenten las glándulas secretoras, de manera que se incrementa el exudado. En casos crónicos, se observa ulceración, degradación del epitelio, engrosamiento de la lámina propia, edema y formación de tejido de granulación, llegando incluso a tejido conectivo denso y espículas óseas en otitis media avanzada.

El ciclo inflamatorio puede destruir hueso circundante, se puede producir la osteomielitis de los huesecillos, secundaria a una artritis séptica, causando sordera irreversible. El exudado pasa al oído externo por el tímpano roto y llena el conducto auditivo, de manera que se desborda hacia el pabellón auricular y, si hay obstrucción por pólipo o tumor, esta secreción puede acumularse.

El gradiente de presión del exudado impide el sellado completo del tímpano y permite la salida de líquido hacia el conducto auditivo externo, lo que mantiene el proceso activo. Si la secreción disminuye y la infección se controla, el tímpano puede cicatrizar y resolverse la otitis media. Sin embargo, la recurrencia es posible si la infección en el oído medio persiste tras el cierre timpánico, generando episodios repetidos.

Etiopatogenia de la otitis media en el gato

La otitis media en gatos se presenta con mayor frecuencia como resultado de:

• La presencia de un pólipo nasofaríngeo (otitis media secundaria).
• Una infección faríngea o de las vías respiratorias superiores que se ha extendido a través de la trompa de Eustaquio (otitis media primaria).
• Una disfunción u obstrucción de la trompa de Eustaquio, o asociada a una mucositis/sinusitis estéril.

Los pólipos inflamatorios se originan en la mucosa del oído medio y, dependiendo de su patrón de crecimiento, pueden crecer hacia la nasofaringe (a través de la trompa de Eustaquio) o hacia el conducto auditivo externo (a través de la membrana timpánica) (imagen 3). La presencia de un pólipo se suele asociar con otitis media bacteriana secundaria.

Con menor frecuencia, la otitis media felina se presenta como una extensión de la otitis externa o por la diseminación hematógena.

Diagnóstico de la otitis media

Historia y signos clínicos

Los pacientes que sufren una otitis media suelen presentar un historial de otitis recurrentes, con gran cantidad de secreción de líquida a mucoide y maloliente en el conducto auditivo externo.

El examen físico es limitado. Puede existir dolor a la palpación del pabellón auricular y el conducto auditivo, también a la manipulación y apertura de la boca, debido a la proximidad de la bulla inflamada con la articulación temporomandibular.

El tutor puede observar pérdida de audición, debida a la alteración de la conducción aérea del sonido por la presencia de líquido de lavado, secreciones, pólipos o masas a nivel de la bulla timpánica, rotura timpánica o esclerosis de los huesecillos del oído medio. La pérdida de audición unilateral es difícil de valorar.

La presencia de drenaje faríngeo (moco y exudados) puede ser resultado de una otitis media y el paciente puede acudir a consulta por estridor inspiratorio. En estos casos, una exploración faríngea puede revelar un pólipo nasofaríngeo o moco espeso que drena desde el ostium auditivo en la nasofaringe, cubriendo la faringe a nivel caudal y obstruyendo la vía aérea.

Pueden existir signos clínicos neurológicos, como parálisis facial (imagen 4), síndrome de Horner o queratoconjuntivitis seca ipsilateral a la otitis. Cuando la inflamación afecta al oído interno se puede originar un síndrome vestibular periférico con aparición de nistagmo y pérdida de equilibrio (tabla 1).

Técnicas diagnósticas

Otoscopia y videotoscopia

La otoscopia convencional ha sido una herramienta empleada para el diagnóstico de la otitis externa y la valoración de la integridad de la membrana timpánica. Sin embargo, presenta múltiples limitaciones, entre las que destacan la escasa intensidad lumínica y una magnificación de imagen limitada. Estas restricciones dificultan una evaluación precisa y detallada de las estructuras implicadas.

Para superar estos inconvenientes, la videotoscopia, especialmente la de fibra óptica (imagen 5), se ha consolidado como una alternativa más eficaz para el examen minucioso del oído externo. Con el equipo y el entrenamiento adecuado, incluso es posible visualizar ciertas estructuras del oído medio, lo que resulta de gran utilidad para el diagnóstico.

En aquellos casos en los que existe estenosis del conducto auditivo externo, se recomienda la administración previa de glucocorticoides (como prednisolona o dexametasona) por vía oral en dosis antiinflamatorias, durante un periodo mínimo de 10 a 14 días. Esta medida facilita la exploración posterior, mejorando la accesibilidad y visibilidad de la zona afectada.

Para llevar a cabo una exploración otoscópica o videotoscópica adecuada, es necesario que el paciente esté bajo anestesia general y se le proporcione una adecuada analgesia, ya que suelen presentar dolor intenso y esta forma de proceder permite una evaluación rigurosa y segura.

La presencia de abundante secreción mucoide o mucopurulenta en el conducto auditivo externo, junto con la observación de neutrófilos con cambios tóxicos y bacterias en las citologías del conducto auditivo horizontal, sugiere de manera significativa la existencia de otitis media. El diagnóstico se confirma si se detecta la rotura parcial o la ausencia completa de la membrana timpánica.

No obstante, en algunos pacientes con otitis media, la membrana timpánica puede mantenerse íntegra, aunque mostrando alteraciones tales como opacidad, cambios en la coloración (de blanco perlado a grisáceo), abombamiento o presencia de líquido (exudado purulento o mucoide) o formaciones carnosas (como pólipos o neoplasias) detrás de la membrana.

La videotoscopia permite la visualización directa de los pólipos inflamatorios, que suelen estar asociados a una secreción mucopurulenta abundante en el conducto auditivo externo. Por ello, el lavado de dicho conducto es fundamental para mejorar la visualización de estas masas carnosas y facilitar su diagnóstico.

Miringotomía

La miringotomía es la incisión quirúrgica de la membrana timpánica, que permite acceder al oído medio para la toma de muestras, el lavado y la aplicación de terapia tópica (imagen 6). Esta técnica está indicada siempre que exista evidencia clínica de otitis media, anomalías de la membrana timpánica o hallazgos anormales en las imágenes diagnósticas (TC, RMN) del oído medio. Se deben recolectar muestras para investigación citológica y cultivo, y posteriormente limpiar y secar el oído externo. Este procedimiento debe realizarse bajo anestesia general inhalatoria y con un videotoscopio de fibra óptica para mejorar la visualización y reducir el riesgo de complicaciones. La incisión de la miringotomía debe realizarse en el cuadrante caudoventral de la membrana timpánica (pars tensa) utilizando una sonda urinaria de tamaño adecuado para recolectar muestras e irrigar la cavidad del oído medio.

En el caso de los pacientes felinos es posible el acceso al compartimento ventromedial de la bulla timpánica, tras la miringotomía y fenestración del septo de la bulla (imagen 7).

Se debe tener un conocimiento profundo de la anatomía, la técnica y la posible ototoxicidad de la terapia tópica para minimizar el riesgo de complicaciones neurológicas y de otro tipo. La membrana timpánica suele cicatrizar en un plazo de 35 días si se mantiene libre de infecciones.

Examen radiográfico

La radiografía convencional puede mostrar signos de otitis media, como opacidad (presencia de líquido o masas) o cambios óseos (engrosamiento, lisis) en la bulla timpánica, pero su baja sensibilidad genera muchos falsos negativos. Actualmente, esta técnica se usa cada vez menos y está siendo reemplazada por la tomografía computarizada o la resonancia magnética.

Tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RMN)

La tomografía computarizada (TC) se considera la técnica de referencia para el estudio de las estructuras del oído medio. Permite valorar la integridad y el grosor del tímpano, la presencia de contenido líquido en oído medio, masas y alteraciones en la estructura ósea de la bulla y huesos adyacentes mediante la visualización de las estructuras anatómicas en sección transversal, evitando la superposición de estructuras característica de las radiografías.

El estudio de bullas timpánicas utiliza imágenes transversales contiguas de 1 a 3 mm, desde el área rostral a la bulla hasta el hueso temporal petroso. Se recomienda usar el campo de visión más pequeño posible y una técnica de alta densidad de mAs. El contraste yodado no suele administrarse, salvo sospecha de neoplasia u otitis interna. Las imágenes deben revisarse tanto en ventana ósea como de tejido blando.

En una posición adecuada en pacientes sin patología auricular ambas bullas se observan simétricas, permitiendo pequeñas variaciones anatómicas. El gas generalmente opaca la luz de la bulla timpánica y del conducto auditivo externo. La bulla timpánica presenta una pared delgada y delimitada. El conducto auditivo externo mantiene un grosor uniforme, sin evidencia de estrechamiento ni obstrucción luminal.

Los hallazgos tomográficos característicos de la otitis media comprenden el engrosamiento y la irregularidad de la pared de la bulla timpánica, la lisis ósea, presencia de material de densidad de tejido blando compatible con líquido o contenido tisular en su interior, así como signos asociados de otitis externa (imagen 8).

La resonancia magnética (RMN) permite una mejor visualización de los tejidos blandos y de las estructuras del oído interno, resultando útil en la diferenciación de la enfermedad vestibular central frente a la periférica.

Al igual que en la TC, el paciente se coloca en decúbito esternal con la cabeza en la bobina de radiofrecuencia y las extremidades anteriores orientadas hacia caudal. Se pueden usar los mismos puntos de referencia que en la TC para facilitar el posicionamiento.

La RMN de otitis media muestra material de intensidad de señal intermedia en la bulla timpánica en las imágenes ponderadas en T1 e hiperintensidad en las imágenes ponderadas en T2. Tras administrar un agente de contraste, puede observarse un realce del margen interno en T1. En imágenes ponderadas de T2, una apariencia laminada de intensidades de señale alta y baja sugiere cronicidad, representando las zonas hipointensas tejido fibroso (imagen 9). Los cambios óseos leves de la bulla timpánica son difíciles de valorar por RMN.

Ecografía de las bullas

Recientemente se ha documentado la utilidad de la ecografía de las bullas timpánicas en el diagnóstico de la otitis media en los gatos. El menor grosor de la pared de la bulla permite la exploración de la bulla timpánica felina mediante una sonda ecográfica para la detección de contenido líquido en su compartimento ventromedial. Es una opción rápida, poco invasiva y sensible en los pacientes felinos (imagen 10).

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