Resolución quirúrgica de subluxación lumbosacra por aplasia de las apófisis articulares en un bichón maltés

David Martínez Jiménez¹, Alba Farré Mariné², Alejandro Luján Feliu-Pascual^3
1GV
²LV, Dipl. ECVN
³LV. MRCVS Dipl. ECVN
Servicio de Neurología/Neurocirugía
Aúna Especialidades Veterinarias IVC Evidensia
Imágenes cedidas por los autores

Resumen

La aplasia de las apófisis articulares vertebrales (AAV) es una malformación vertebral congénita de las vértebras torácicas y lumbares previamente descrita en la literatura veterinaria. Sin embargo, hasta el momento no se había descrito esta patología en la articulación lumbosacra.

Se presentó un bichón maltés macho castrado de 8 años con una historia progresiva de dolor lumbosacro de un año de duración y tras el examen neurológico se localizó la lesión entre los segmentos medulares L6-S3. La tomografía computarizada de la región lumbar puso de manifiesto la ausencia de apófisis articulares caudales de L7 y craneales del sacro con un cabalgamiento del sacro sobre L7 que producía subluxación con estrechamiento del canal vertebral a ese nivel. Además, el cuerpo vertebral de L7 estaba acortado. La resolución quirúrgica consistió en la tracción y reducción parcial de la luxación a una posición más anatómica y su fijación con tornillos corticales en los pedículos vertebrales y cemento óseo. Siete semanas después de la cirugía, los signos neurológicos se habían resuelto, y ocho meses después el examen neurológico continuaba dentro de la normalidad.

A pesar de ser una localización nunca descrita para este tipo de malformaciones, la aplasia de las AAV lumbosacras debe ser considerada como diagnóstico diferencial en perros con signos consistentes con una neurolocalización L6-S3. Si tomamos como referencia el caso descrito, la reducción y estabilización quirúrgica puede suponer la resolución de los signos a largo plazo.

Introducción

Las malformaciones vertebrales incluyen defectos en la formación de las apófisis articulares dorsales, ya sea por su ausencia (aplasia), disminución del tamaño (hipoplasia) o aumento del tamaño (hiperplasia). La aplasia de las apófisis articulares vertebrales (AAV) es, por lo tanto, un tipo de malformación de origen congénito que puede afectar a cualquier vértebra, aunque la localización más frecuentemente descrita afecta al segmento toracolumbar^1,2. Las razas que se denominan “de cola enroscada” como el carlino, el bulldog inglés y el bulldog francés sufren frecuentemente este tipo de malformaciones (aplasia e hipoplasia), aunque también se han descrito en razas toy. Su origen podría deberse al desarrollo anormal de los centros secundarios de osificación o a un fallo en la codificación de los genes Hox, cuya expresión en el momento de la esqueletogénesis es fundamental para la formación y diferenciación de los cartílagos^1,2,3.

Las AAV contribuyen en un 30 % a la estabilidad de la columna vertebral toracolumbar⁴ y aunque la aplasia, generalmente, suele ser un hallazgo incidental en animales sanos, se ha relacionado con mielopatías constrictivas en la unión toracolumbar, sobre todo en carlinos, como consecuencia del desarrollo de fibrosis y adherencias en la médula espinal y las meninges, producidas por los micromovimientos que genera la inestabilidad derivada del mal desarrollo o la ausencia de las articulaciones^2,3,5. No obstante, nunca han sido descritas como causa de una luxación vertebral a nivel lumbosacro.

El objetivo de este caso clínico es describir los signos clínicos, hallazgos radiológicos, tratamiento y evolución de un bichón maltés con aplasia de las apófisis articulares caudales de L7 y craneales del sacro con luxación vertebral y compresión radicular asociadas.

Descripción del caso clínico

Se presentó un bichón maltés macho no castrado, de 8 años de edad, por un cuadro clínico de dolor lumbosacro de un año de evolución con escasa respuesta a ciclos de antiinflamatorios no esteroideos, glucocorticoides y/o paracetamol. En el examen físico general mostraba cifosis y dolor marcado a la palpación de la articulación lumbosacra. En el examen neurológico demostraba paraparesia ambulatoria moderada, reacciones posturales normales en miembros pélvicos, reflejo de retirada disminuido en ambos miembros pélvicos y reflejo perineal disminuido bilateralmente, localizando la lesión entre los segmentos medulares L6-S3 o cauda equina. Los diagnósticos diferenciales considerados fueron estenosis lumbosacra degenerativa (ELD), hernia discal, discoespondilitis y tumor de vaina nerviosa.

Las analíticas sanguíneas generales mostraron trombocitosis leve 628 K/μL (ref: 148-484 K/μL) y aumento leve de la alanina aminotransferasa (ALT) 159 U/L (ref: 10-125). El resto de los parámetros se encontraban dentro de los rangos de referencia. Las radiografías torácicas no mostraron hallazgos reseñables. Se realizó una tomografía computarizada (TC) de la región lumbosacra en la que se evidenciaba una luxación craneodorsal del sacro con cabalgamiento sobre el cuerpo vertebral de L7 que era anormalmente corto, llegando hasta su porción media. La subluxación era debida a la ausencia de las apófisis articulares caudales de L7 y craneales del sacro (imagen 1, 2, 3 – clic para ampliar). La altura del canal vertebral a ese nivel era más corta produciendo compresión de la cauda equina.

Se propuso a los tutores la reducción y fijación de la articulación, la cual se llevó a cabo mediante un abordaje quirúrgico dorsal. Tras acceder a la lámina dorsal de las vértebras afectadas se aplicó tracción mediante unos separadores de Gelpi anclados en las apófisis espinosas de L5 y musculatura del sacro, lográndose una ligera apertura del espacio lumbosacro. A continuación, se colocaron dos tornillos corticales autorroscantes de 2,4 mm en los pedículos de L6 y dos más en el sacro, para finalmente embeber sus cabezas en polimetilmetacrilato (PMM). En las radiografías y el TC posquirúrgicos se observaba un aumento de la altura del canal vertebral, además de la colocación de dos tornillos en los pedículos laterales de la vértebra L6 y otros dos más en el cuerpo vertebral del sacro (imágenes 4, 5, 6, 7 – clic para ampliar).

Tras la cirugía permaneció ingresado con paracetamol (10 mg/kg, cada 8 horas, intravenoso) pregabalina (4 mg/kg, cada 12 horas, vía oral), cefazolina (20 mg/kg, cada 8 horas, intravenoso) y meloxicam (0,1 mg/kg, cada 24 horas, intravenoso), además de metadona (0,2 mg/kg según escala de dolor de Glasgow evaluada cada 4 horas). Fue dado de alta 48 horas tras la cirugía con la misma medicación, a excepción de la metadona, y presentando al alta una mejoría en el reflejo de retirada de ambos miembros pélvicos.

Siete semanas después de la cirugía presentaba un examen neurológico normal, y 8 meses después el examen neurológico permanecía dentro de la normalidad. Las radiografías de la articulación en ambas revisiones mantenían una buena fijación y colocación de los implantes.

Discusión

Aunque la displasia de las AAV es un hallazgo frecuente en perros, sobre todo en razas predispuestas como el bulldog francés, bulldog inglés, carlino y razas toy; en la mayor parte de los casos se trata de un hallazgo incidental sin signos clínicos asociados. Generalmente, se observa en vértebras torácicas, y principalmente afecta a T4, T5 y T9 en el caso del bulldog inglés y bulldog francés^1,2.

El carlino es, sin embargo, la raza con mayor incidencia de esta malformación que se ubica principalmente entre las vértebras T10 y T13, de forma bilateral^1,6. En esta raza se asocian frecuentemente signos neurológicos por formación de una banda fibrosa constrictiva que produce una mielopatía transversal secundaria a inestabilidad vertebral, y no por una luxación vertebral y compresión radicular directa³. Esa discrepancia se debe probablemente a que la presencia de las costillas y los ligamentos intercapitales hace menos probable una luxación en las vértebras torácicas.

Otro tipo de malformaciones mucho más frecuentes en la zona lumbosacra son las vértebras transicionales (VT) (imagen 8), donde una vértebra posee características morfológicas lumbares en un lado y sacra en el otro. Aunque pueden aparecer en cualquier perro, e incluso en gatos, los pastores alemanes están sobrerrepresentados^7,8,9. Las VT lumbosacras se consideran un factor de riesgo para el desarrollo de estenosis lumbosacra degenerativa ELD, potencialmente debido a la asimetría de los movimientos de la articulación, que acelera el desarrollo de cambios degenerativos⁸. El grado de asimetría en las carillas articulares de las vértebras lumbares también puede jugar un papel importante, incrementando la inestabilidad. Normalmente, las cambios más comunes producidos por las VT son la formación de osteofitos en las facetas articulares (hiperplasia de las AAV), esclerosis de la placa terminal, hipertrofia del ligamento amarillo y protrusión discal, generados a partir de movimientos rotacionales en el plano sagital. Sin embargo, en nuestro paciente, en el TC no se observaban los cambios previamente nombrados, por lo que es posible que la ausencia de AAV no genere los movimientos articulares necesarios en el plano sagital para producir estos cambios degenerativos^10,11. Cabe pensar, que la ausencia de AAV y costillas predisponga a movimientos en el plano dorsal que acabará derivando en una subluxación de la articulación.

El tratamiento quirúrgico en este caso fue la fijación de la articulación, similar al empleado en casos de ELD con un grado de inestabilidad elevado. Sin embargo, dada la ausencia de AAV caudales de L7 y craneales de sacro y la menor longitud de L7, no fue posible la colocación de tornillos pediculares en L7 y se optó por la fijación directa de L6 y el sacro, obteniendo unos resultados posquirúrgicos excelentes a largo plazo. En este caso, se apreciaba claramente el estrechamiento del canal vertebral y la compresión de las raíces nerviosas en la TC sin contraste y en la cirugía no se consideró necesario descomprimir la cauda equina mediante una laminectomía dorsal, ya que la tracción del sacro fue suficiente para lograr la descompresión. Al producirse una resolución completa de los signos clínicos tras la reducción y fijación quirúrgica, se indica que el cuadro clínico venía, únicamente, derivado de una compresión radicular.

Este caso clínico describe la primera luxación lumbosacra por aplasia de las AAV caudales de L7 y craneales del sacro y su resolución quirúrgica con excelente resultado.

Conclusión

A pesar de ser una localización nunca descrita anteriormente para este tipo de malformaciones, la aplasia de las AAV lumbosacras debe ser considerada en los diagnósticos diferenciales en perros con signos consistentes con una neurolocalización L6-S3. En nuestro caso, una reducción y estabilización adecuadas fue determinante para el éxito de la cirugía y la recuperación completa del paciente.

Bibliografía:

1. Betram S, Ter Haar G, De Decker S: Caudal articular process dysplasia of thoracic vertebrae in neurologically normal French bulldogs, English bulldogs, and Pugs: Prevalence and characteristics. Vet Radiol Ultrasound 2018 Jul; 59(4):396-404.
2. Ban J, Park, Kim H et al: Investigation of canine caudal articular process dysplasia of thoracic vertebrae using computed tomography: Prevalence and characteristics. Front Vet Sci 2023;
3. Fisher SC, Shores A, Simpson AT: Constrictive myelopathy secondary to hypoplasia or aplasia of the thoracolumbar caudal articular processes in Pugs: 11 cases (1993–2009). J Am Vet Med Assoc 2013 Jan; 242(2):223-9.
4. Smith G, Walter MC: Spinal decompressive procedures and dorsal compartment injuries: comparative biomechanical study in canine cadavers. Am J Vet Res 1988;49(2):266–73.
5. Ros C, de la Fuente C, García de Carellán Mateo A, Laborda-Vidal P: Constrictive myelopathy secondary to caudal articular vertebral process dysplasia in West Highland white terrier dogs. Can Vet J 2020 Nov; 61(11):1155-1158. 
6. Penderis J, Schwarz T, McConnell JF et al: Dysplasia of the caudal vertebral articular facets in four dogs: results of radiographic, myelographic and magnetic resonance imaging investigations. Vet Rec 2005 May; 156(19):601-605.
7. Flückiger MA, Damur-Djuric N, Hässig M, Morgan JP, Steffen F: A lumbosacral transitional vertebra in the dog predisposes to cauda equina syndrome. Vet Radiol Ultrasound. 2006;47(1):39-44.     
8. Betram S, Ter Haar G, De Decker S: Congenital malformations of the lumbosacral vertebral column are common in neurologically normal French Bulldogs, English Bulldogs, and Pugs, with breed-specific differences. Vet Radiol Ultrasound 2019 Jul; 60(4):400-408.
9. Damur-Djuric N, Steffen, Hässig M: Lumbosacral transitional vertebrae in dogs: classification, prevalence, and association with sacroiliac morphology. Vet Radiol Ultrasound 2006 Jan-Feb; 47(1):32-38.
10. Breit S, Künzel W: Breed specific osteological features of the canine lumbosacral junction. Ann Anat 2001 Mar; 183(2):151-157.
11. Seiler GS, Häni H, Busato AR, Lang J: Facet joint geometry and intervertebral disk degeneration in the L5-S1 region of the vertebral column in German Shepherd Dogs. Am J Vet Res 2002 Jan; 63(1):86-90.